揭秘：《国家医保DRG分组与付费技术规范》编制始末

来源：中国医疗保险

作者：崔斌  北京大学公共卫生学院、朱兆芳  国家卫健委卫生发展研究中心

为统一全国医保DRG分组标准和付费实施路径，保证国家DRG付费试点顺利开展，国家医保局组织专家进行了技术攻关，编写相关的技术规范和分组方案。

2019年10月24日，国家医疗保障局发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》。

今明两天，中国医疗保险微信公众号（ID：zgylbxzzs）将连续发布CHS—DRG项目组专家文章，为您揭秘《国家医保DRG分组与付费技术规范》编制始末以及实施CHS-DRG的六大关键技术环节。

编制背景

疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）本质上是一种具有风险调整功能的病例组合（Case-Mix）工具，因其风险调整功能突出且方便用于管理，而逐步被全球多国用于医保预算、资源配置管理、医保支付或购买医疗服务等，是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。

自上世纪90年代以来，国内也陆续开始了DRG的研究与应用。经过20余年的发展，陆续形成了多个DRG版本，并在各地开展了卓有成效的探索。对促进医保精细化管理、提高医疗服务系统绩效、控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变等起到了重要作用。如表1 所示。

表1  国内主流DRG版本比较

这些先期试点地区开展的多种形式的DRG探索，对国家医保DRG付费试点工作的开展起到了重要的借鉴作用。但同时也存在着版本众多、目标不一、技术标准差异较大、运行情况和成效差别大等问题。为统一全国医保DRG分组标准和付费实施路径，保证国家DRG付费试点顺利开展，国家医保局组织专家进行了技术攻关，编写了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》。

编制目标

新医改以来，医保支付方式改革一直是深化医药卫生体制改革的重点工作之一。DRG作为一种能有效提高医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的工具，得到了政府部门和社会的广泛关注。2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）正式明确提出要在全国范围内开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。

CHS-DRG是国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups）的简称，它是国内第一部国家级的以实现医保DRG付费为目标编制的DRG。《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）编制的目标是作为国家医保DRG付费方式改革的一项关键技术，以期为全国DRG付费试点提供统一的技术规范和指导标准。

编制思路

医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。如图1所示。

图1  医保DRG付费设计目标

国家和地方实施医保DRG付费方式改革，需要具备一定的基础条件，如统一疾病编码到国家医保版ICD-10及手术操作编码到ICD-9-CM3、较高的病案质量和监管能力等，同时，还需要开展规范数据采集流程和质量审核等前期工作。DRG分组作为一项较为复杂的技术，需要以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG，再到DRG组的逐层细化。

课题专家组本着统筹全局、科学严谨的态度，在全面回顾和总结国内外各种DRG分组与付费技术的基础上，梳理了国内主流DRG版本的主要分组与付费技术标准，融合了各版本分组和实践的成功经验，初步形成了统一的国家DRG付费试点基本规则，对CHS-DRG的基本原理、适用范围、有关名词定义、实施的数据要求、数据准备、数据质控，数据标准化上传规范、分组策略与原则、具体分组标准、权重和费率的确定、付费结算的方法、监管考核指标等进行了初步规范。整个编制工作历时一年有余，编撰完成了《技术规范》草案，并通过多轮专家论证，最后形成了最终的发布版本。

主要框架和内容

《技术规范》共分为七章，主要包括DRG分组和付费两部分内容。规范和科学分组是DRG实施的重要前提，而精确付费是DRG实施的重要保障，《规范》第1章为CHS-DRG概述；第2-4章为CHS-DRG分组规范，第5-7章为CHS-DRG付费规范，二者相结合共同为DRG付费改革提供技术支持。此外，还包括了“主要名词和缩略语表”以及“附件1：CHS-DRG核心疾病诊断相关组（ADRG）目录”。主要框架如图2所示。

图2 《国家医保DRG分组与付费规范》主要框架

《技术规范》各章主要内容如下：

第1章为CHS-DRG概述。阐述了CHS-DRG付费的基本概念、付费目标和适用范围；

第2章为CHS-DRG的实施条件和数据准备。包括CHS-DRG实施的基本条件、实施的数据准备、数据标化和上传流程、数据审核方法和标准等内容，明确了各试点城市实施DRG付费要达到的基本条件和数据要求。

第3章为CHS-DRG分组策略与方法。主要阐述了CHS-DRG的分组原则、分组策略、病组命名和编码规则、分组过程和方法以及分组效能评价方法。在分组过程和方法部分，对CHS-DRG分组过程涉及的先期分组（Pre-MDC）、主要诊断大类（MDC）、核心疾病诊断相关组（ADRG）以及细分DRG等DRG分组过程的关键技术进行了详细阐述。为各地开展DRG分组工作提供了具体的技术指导。

第4章为CHS-DRG相对权重计算与调整。包括了DRG相对权重的概念与内涵、权重设定原则、基础权重计算方法、DRG权重调整的目的与方法等内容。阐述了如何在合理分组的基础计算和调整DRG相对权重，为后面DRG付费作好基础准备。

第5章为 CHS-DRG费率与付费标准测算。包括了CHS-DRG费用与付费标准测算的基本思路、测算原则、测算流程、测算方法以及费率与付费标准的验证与调整等内容。指导地方如何开展DRG费率与付费标准具体测算。

第6章为CHS-DRG结算细则制定与实施。阐述了制订结算细则的目的、结算细则的主要内容、结算效果评估与细则的修订等内容。明确了DRG付费的程序、医保基金给付的规则与方法，以及对极高费用、极低费用、特殊申请按项目付费等特殊病例的处理作了原则性规定。

第7章为CHS-DRG监管考核与评价。对监管考核的目的与意义、考核主体和对象、监管考核指标体系、考核办法和考核周期、考核兑现与激励、综合监测与评价等内容进行阐述。旨在指导试点地区及时开展DRG付费监管考核与评价，以及如何基于评价结果开展兑现与激励。

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