深度思考 | 医药市场结构迎来变革，医保如何在其中发挥作用？
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┃来源：中国医疗保险 梦瑶
纵观2019年，有两项重要的医保政策在影响着我国医药市场结构。
其一，是从去年就开始的国家药品集中采购。随着全国扩围已经逐步进入落地阶段，截至目前，据相关人士统计，已有过半省份已经就推进落实国家组织药品集中采购和使用试点(简称“4+7”试点)扩围工作发布正式实施方案或征求意见稿。
另外一个，是医保目录的谈判准入工作。据悉，这些药品如果谈判成功，将进入国家医保乙类目录，有效期为2年，地方不能调出、也不能更改支付标准或限定支付、统筹地区确定支付比例。
“结构性”调整，或许会成为未来几年内我国医药市场要一直面临的局面。
事实上，不只是医药，在当前大的社会形势发生变化的情况下，包括基本医保制度在内的多项国家制度都要把重点放在解决“结构性”问题上，要从整体上更注重医保基金购买的成本效益和价值取向。但众所周知，中国医改其实始于“药改”，即便到今天新医改已经走过了十年历程，“药改”仍然在医改中扮演着重要角色。所以，笔者这次想从解决“结构性”问题的角度再谈谈医保对药品的战略性购买。
药品的结构性改革要怎么改？
从国家宏观政策的角度，结构性改革的核心就是“提升资源配置的有效性，推动经济发展由效率驱动向创新驱动阶段转型”。这与我国在前些年高速发展阶段中“向增量要效益”的思路有明显区别，一方面，是想促进经济增长模式向更加高效、可持续的方向转变；另一方面，也在试图解决以往“粗放式”经济增长所遗留的一些问题。
而具体到药品领域，所谓的“结构性改革”可以概括为：通过出台一系列政策制度，从研发端到使用端全线调整调整医药产业结构，增加创新药和优质仿制药，减少低端、无效的仿制药，实现医药产业发展模式的转型升级，最终更好地为人民群众提供用药保障。
为了实现这一目标，国家近几年在药品领域大刀阔斧，围绕药品的全生命周期——研发、生产、流通和使用开展了一系列改革，多项政策齐头并进。如果将这些改革以目的来划分的话，可以分为“增加优质药品和合理用药”和“减少低质药品和不合理用药”两类；而如果以方式来划分的话，则可以分为“从供给侧”和“从需求侧”开展改革两类。
涉及到具体政策或改革措施的话，比如从供给侧的角度来看，优化审评审批制度、推行上市许可人制度可以看做是“增加优质药品供给”；推行仿制药质量和疗效一致性评价、中药注射剂再评价则属于“减少低端、无效药品供给”。而从需求侧的角度来看，卫生部门一直推行的“限制抗生素、门诊输液”政策，以及“辅助用药目录”属于“减少不合理用药”；药品集中招采中的对投标品种资质的要求（比如必须过评）则可以看做是一种“减少低质药品供给”的做法。
当然，这种划分并不是绝对的，很多政策或改革措施其实能够同时实现多重目的。但总的来说，都是为了调整药品终端使用市场的组成结构，以求在尽量不增加医疗负担的情况下，让广大人民群众用上更优质的药品。事实上从结果来看，这些改革是卓有成效的，这些成效不仅能体现在当前药品终端使用结构的优化，还将体现在若干年后我国医药产业发展的转型升级。
注：据Insight数据库统计， 2018年CDE共新承办药品申请7456个，申报受理总量是去年同期的1.54倍（去年承办 4827 个）。
那么，作为当前医药市场最大的购买方，医保在这场结构性改革中能发挥什么作用呢？
医保的“腾笼换鸟”与药品的结构性改革
医保在三医联动中的话语权是在这两年才有明显提升的。
如下图所示，2018年职工医疗费用的医保报销比例超过70％，居民医保也达到了56.1％，毋容置疑，基本医保是我国医药市场上最大的“买家”。但众所周知，此前这个“买家”只是单纯的药品和医疗服务的“支付方”，“购买权”却在医疗机构手中。
图片来源：《中国医疗保险》杂志
医保支付方式改革开始推行后，这种情况有所缓解，起码在总量上能够把控医保基金的支出。但真正开始发挥对医疗市场，尤其是对药品市场的结构调整作用，其实只能追溯到近两年开展的医保目录调整、高值药的医保谈判准入和国家药品集中采购试点这几项工作上。
图片来源：《中国医疗保险》杂志
“腾笼”：重新审视药品的价值
医保的“腾笼”可以看做是一个重新审视药品价值的过程，在这个过程中，不仅要逐渐淘汰掉没有价值的药品，还要重新评估那些此前被过高估值的药品，也就是说，把基本医保付的“冤枉钱”找出来。
首先是医保目录的调整。“有进有出”一直是目录调整强调的重要原则之一。首先是被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的品种会被直接调出目录。除此以外，2019版医保目录调整中，还专门调出了79个临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。其中，卫健委于2019年7月公布的“首批国家重点监控合理用药药品目录”涉及的20个品种全部被调出。与此同时，医保目录还可以通过“限定支付范围”来推动药品临床使用结构的优化，如通过限制适应症（以药品说明书为依据）、使用情形（如限二线用药）来规范药品的临床使用，防止药品滥用和医保基金浪费。
另一个是国家组织的药品集中采购。这项工作的开展力度毋容置疑，无论从顶层制度设计还是从地方落地实施层面，始终都按部就班地层层推进，高效完成。笔者曾向北京朝阳医院药剂科的刘丽宏主任了解过，仅朝阳医院一家，使用“4+7”品种平均每个月就能给医院节约420万元药费。而这个数字如果放大到试点地区的所有公立医疗机构，能够节约数以亿计的医保基金。
“换鸟”：覆盖更多品种，惠及更多患者
腾出空间，是为了让医保基金能够更多地用于支付救命救急的好药，这里所说的“更多”，不仅包括覆盖的药品品种数量上，还包括覆盖的患者人群中。
医保药品目录作为医保为药品付费的依据，是一种对“换鸟”非常好的诠释。尤其是2017版和2019版医保目录，都可以看做是医保发挥对药品市场结构性调整作用的一次“华丽转身”。
通过这两轮目录调整，一是加大对创新药的支持力度，2008年至2018年我国批准的创新药品，绝大部分都通过常规目录调入了医保目录（或者已经在谈判过程中），仅很少品种因不属于医保支付范围、临床认可度较低或者价格等原因未被纳入；二是重点考虑重大疾病和常见慢性病治疗药物，比如癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等常用药品，基本都被纳入了目录；三是进一步加强儿童用药保障力度，2017版新增了91个儿童药，2019版又新增了儿童用药38个。
除了目录以外，今年10月发布的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，则是另一种形式的“换鸟”，即让医保覆盖更多的人群。该文件提出，要为参加城乡居民医保的高血压、糖尿病患者使用目录内降压药、降糖药提供报销，政策范围内支付比例要达50%以上。虽然在通常认知中，这两种慢病的治疗药物并不贵，是多数家庭都可以长期负担的，但明确提出将这两种“大众病”纳入到医保范围内，可以说是医保“取之于民、用之于民”以及“保基本”理念的重要体现。据官方估计，这项政策可以惠及我国3亿患者。
下一步结构性改革，国家又释放了哪些信号？
诚然，覆盖品种、人群范围的扩大无疑会大幅度增加医保基金的支出，尤其对于医保基金相对紧张的地区更是一种挑战。因此，持续进行“腾笼换鸟”结构性调整，调出临床价值低、疗效不确切的药品，为好药、创新药腾出空间是一大趋势。
在11月20日召开的国务院常务会议，再次部署了深化医药卫生体制改革，进一步推进药品集中采购和使用相关工作，主要包括扩大集中采购和使用药品品种范围、确保集中采购药品稳定供应和质量安全、制定实施国家用药管理办法和推进医保支付方式改革4个方面。透过这次会议，再结合此前医保改革的相关工作，推测未来医保在药品领域的结构性改革主要有以下几个方面：
第一，继续探索、完善药品集中采购制度。国务院常务会议已经明确提出，要“扩大集中采购和使用药品品种范围”，并优先考虑原研药与仿制药价差较大的品种及通过一致性评价的基本药物。同时，要“构建药品国家集中采购平台，依托省（区、市）建设全国统一开放采购市场”。由此可以看出，未来不仅会继续会增加国家层面的药品“团购”的品种数量，继续扩大其在药品市场价格形成过程中的“投石效应”；同时，将会逐步规范原本体系混乱的药品集中采购工作，即使由于地域差异原因无法做到全国一盘棋，也会朝着各省制度统一、信息互联互通的大方向推进。
第二，建立健全药品价格监测机制。加强对医保目录品种、带量采购品种落地实施后的数据监控、数据分析，对支持后续制度完善、部署下一步决策起着关键作用。尤其在构建了全国统一的医保药品编码标准后，使得以全国医保协议医疗机构、药店这样大的样本量进行价格监测成为了可能。
第三，加快建立药品医保支付标准。不管是医保准入价格谈判还是国家集中带量采购，降低药价都只是第一步，更重要的是为构建医保支付标准体系奠定基础，从而用这种更省力、更有效的方式继续引导药品价格回归合理水平。国家层面已经多次公开表示，“原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、通过一致性评价的仿制药等实行相同的支付标准”。
第四，加强与卫生、药监部门的药品政策联动。“三医联动”虽然谈了很多年，但近几年却明显有了质的提升。比如在国家药品带量采购中联动药监部门的一致性评价政策；再如在2019年医保目录调整中联动卫生部门的基本药物政策和重点监控品种政策；此外还有癌症等重大疾病、罕见病、慢性病的用药保障方面，都是医保、卫生和药监三部门共同推进。下一步，随着医保编码标准化和DRG付费工作的逐步推进，将会更紧密地将医保、医院和医药结合起来，未来的药品结构性改革，医保会更多地发挥一个“支点”的作用来撬动另外两个部门共同推进。
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