案例评析 | 当异地就医直接结算遇到“待遇差”问题，怎么办？

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

案情简介

李某，男，77岁，在海南省参保，长期异地居住四川省成都市，2019年9月5日因左肺上叶腺癌在四川大学华西医院做手术。患者出院后，通过异地就医直接结算系统在华西医院直接联网结算，系统显示其总医疗费用是49653.93元，基本医疗保险基金报销19404.09元，个人支付30249.84元。患者认为报销比例存在问题，向海南省医保服务中心（以下简称海南省中心）提出申诉。

海南省中心接到李某申诉后，为详细了解该参保人高自费比例的原因，需要查询李某四川住院期间的费用明细，了解患者具体在药品、耗材、医疗服务项目等方面的自费、自付和医保支付情况。但这些信息一直在国家异地就医结算系统下载不到，最后经与就医地医保经办机构沟通拿到了李某的费用明细。

经核对，发现李某自付费用高的主要原因是使用了很多四川省医保目录外的进口医用耗材，如电动腔镜关节头直线型切割吻合器、腔镜关节头直线型切割吻合器和钉仓双腔气管导管、胸腔水封引流瓶、双腔支气管插管等，这部分费用就高达2万多元，因此报销结果并不存在任何问题。但另一方面，根据海南省医保目录对医用耗材的管理规定（不区分国产和进口，500元以下按甲类目录报销，500元到30000元按乙类目录报销），上述这些耗材在海南可以多报销一万多元。

海南省中心将这些情况告知李某后，李某表示本来认为异地就医联网结算会方便很多，但没想到两地报销待遇差异这么大，如果提前了解这些情况他会更愿意回到参保地报销。原本为了提高参保人就医便利性的异地就医，这次却降低了参保人的医保获得感。

评析与思考

众所周知，由于我国医保制度历史问题复杂、各地经济发展水平长期不平衡等原因，各地医保待遇水平一直存在一定差异。跨省异地就医直接结算政策自实施以来，一直按照“就医地目录、参保地政策”的模式开展，而决定各项医疗费用是否可报销的关键就在于医保目录，因此，参保地和就医地之间报销目录不同所产生的“医保待遇差”就成为了异地结算常常遇到的问题。

在本案中，四川省和海南省的医用耗材医保报销目录差异就是造成参保人李某“多花”一万多元的主要原因。进一步深入分析，会发现当前异地就医中存在的一些问题。

一是医保制度建设有待完善。对于如何解决案例中的异地就医“待遇差”问题，无政策依据是很多地区经办机构解决这类问题面临的最主要障碍。海南省对于重大疾病患者待遇差额较大的情况开通了申诉渠道，经办机构经核实情况、上会讨论等程序后，可酌情进行“二次手工报销”。但这也是地方在小范围内的探索实践，难以通过制度化普及推广。

二是信息系统建设需要加快。异地就医结算政策实施多年，目前基本上可以实现医疗费用项目明细在省内的实时传输，参保人在医院结算费用后，其所在参保地的经办机构就可以获得其医保支付和个人自付的相关信息。但由于各地医保信息化水平参差不齐、编码标准不一致等基础性问题，造成有些省份的医疗费用明细传输滞后，且这种滞后没有时间限制。在本案中，海南省中心一直无法从国家异地就医系统中获取李某在华西医院就诊的费用明细。

三是医用耗材库急需统一。随着新一轮医保药品目录调整工作的完成，各省医保药品目录的差异正在逐步缩小，规范化、统一化程度不断提升。但医用耗材管理的规范程度却亟待加强，并且其费用在医保基金中的占比也相当可观。究其原因，一是医用耗材行业本身较为复杂，各类新型耗材层出不穷，监管难度大；二是价格管理机制有待完善，大多数耗材、尤其是高值耗材价格“水分”还很大；三是管理规范程度较低，各地耗材名称不统一、信息编码不统一，加剧了各地医保支付的差异。所以，案例中这种比较明显的“待遇差”问题往往发生在参保人接受了大型手术、使用较多高值医用耗材的情况。

事实上在政策推行初期，由于涉及的定点医疗机构数量和参保人数量较少，医院通常会进行“预结算”，对于待遇差比较大的情况通常会主动咨询参保人是否回参保地人工报销。然而，随着跨省异地就医全国联网结算的推进，以及异地就医人数的快速增长，现在医院基本取消了“预结算”流程，“待遇差”的问题也逐渐凸显。

全国异地就医平台建立3年以来，基本实现了有序推进、平稳运行，现在需要更加注重精细化、科学化管理，进一步提升参保人获得感。针对上述三方面问题，未来在完善异地就医政策上要考虑以下三点：

第一，解决“待遇差”问题的根本还是在于制度。随着我国医疗保障改革进入攻坚期，推动改革更应以制度建设为主线推进改革，这也是全面建成中国特色高质量医疗保障体系的重要保障。目前来看，地方在缺乏国家导向的情况下，很难做出实质性政策探索，所以首先要从国家层面考虑进行制度优化，建立统一的医保目录是根本途径，在统一目录还未实现的情况下，可以允许各省实行二次报销政策，可以考虑通过设置局部参数、打包付费等方式进行微调，减小这种差异。比如2019年推进的按病种分组付费（DRG）试点工作，将整个治疗过程所发生各类检查、治疗、耗材、用药等所有医疗费用进行打包支付，也能够减少因为医保目录差异所导致的“待遇差”问题。

第二，地方医保部门可尝试探索本地化解决路径。短时间内，我国大部分地区的医保管理仍将处于地市级统筹水平，各地医保报销政策仍然存在一定差异。在这种情况下，地方医保部门可根据本地区实际情况，尝试探索本地化解决路径。比如为参保人开通申诉渠道，允许参保人对报销结果有疑问时可向当地医保经办机构申诉，确实差异较大的，经办机构按照规定流程“一事一议”单独处理；再者，各省经办机构可针对与本省待遇差异较大的省份，增加“预结算”流程，让参保人提前得知可能存在的待遇差情况，允许其将票据带回参保地人工报销。

第三，医保信息化、标准化建设是异地就医结算的重要支撑。在信息化建设方面，要从国家层面建立统一的异地就医管理平台，能够对异地就医相关的工作实施一揽子管理，不仅要实现跨省就医费用明细的及时工作在国家医保局2019年度的信息平台建设工作中已有明确体现，目前已经进入实质性建设阶段。在标准化建设方面，统一编码标准是关键。目前国家医保局已经发布了包括药品、医用耗材在内的15项医保信息业务编码标准，并开始在全国推行，未来随着统一医保编码的应用，异地就医全国联网结算的推进速度也将进一步加快。

除此之外，持续提高医疗保障统筹层次，缩小省内各地市间、各省之间的医保待遇差距；加强高值医用耗材治理，通过建立全国统一的医用耗材目录、对于高质耗材采取谈判的方式统一医保支付价格等方式挤出价格水分，也能够对缓解异地就医结算的“待遇差”问题起到积极作用。

结语：

异地就医政策初衷是解决参保人“跑腿”“垫资”“报销时间长”的难题，实施以来，也确实极大提升了参保人的就医便利性和医保获得感，但“待遇差”问题的出现无疑让这种获得感打了折扣，甚至可能让个别参保人对这项惠民政策产生了疑问，这不是国家推出这项政策的预期，也不是广大医保工作者愿意看到的。

诚然，所有政策都会有其制度设计本身的缺陷，这很难避免。一方面需要医保政策制定者不断从顶层设计上完善优化，逐步削弱缺陷产生的负面影响，最大化政策的社会效益；另一方面需要医保工作者不断提升医保服务效率和服务质量，主动帮参保人解决异地就医遇到的各种难题，让参保人时时能感受到医保的温暖。

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