深度思考 | 重大突发疫情防治与医保治理

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来源：中国医疗保险

作者：向春华  中国劳动关系学院法学院讲师

突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全国，给人民的生命健康安全造成严重威胁，对经济也造成重要影响。做好疫情防治工作，对于保障人民生命健康、维护社会和谐稳定具有重要意义。包括基本医疗保险、医疗救助在内的医保保障对于疫情的防治发挥了并将继续发挥重要作用。对于重大突发疫情防治中的医保功能及其治理，值得进一步总结和探讨。

一、“目录”的调整机制：固定调整与应急调整

1月22日，国家医疗保障局、财政部联合颁布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》（国医保电[2020]5号，以下简称“《通知》”），确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者使用的药品和医疗服务项目，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的，可临时性纳入医保基金支付范围。1月27日，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅、国家卫生健康委办公厅联合颁布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》（国医保电[2020]6号，以下简称“《补充通知》”）将临时性纳入医保基金支付范围扩展至疑似，规定对纳入卫生健康部门制定的疑似新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的药品和诊疗服务项目，可临时性及时纳入医保基金支付范围。在此基础上，各地都出台了贯彻文件，临时调整了医保基金支付的药品和诊疗服务项目目录范围，对于保护被保险人医疗权益、防治疫情及其扩散，具有非常积极的意义。

首先，诚如《社会保险法》第1条所明定之立法目的“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定”，基本医疗保险的首要目的在于保护被保险人在疾病时获得及时救治，不至于因为医疗费用而陷于无法救治的困顿。因时需要临时扩大目录范围，才能实现这一目的。

其次，作为按照甲类传染病管理的传染病，不管是确诊病患还是疑似病患，第一时间收治并予以隔离治疗，才能最大限度地防止传染和扩散。而解决人们患病诊治后顾之忧有助于激励和督促患病人员及时寻求医疗介入，及时阻断传染源。

再次，临时扩大目录范围符合基本医疗保险的要求。由于新型肺炎没有特效药，且为治疗和防疫需要，需要按照治疗和防治的专业要求使用药品及诊疗项目。例如，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理办公室颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》（国卫办医函[2020]117号）建议，疑似及确诊病患应当在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病患应当单人单间隔离治疗，确诊病患可多人收治在同一病室；危重型病患应当尽早收入ICU治疗。将诊疗方案列入的药品、诊疗服务项目纳入支付范围，符合基本医保“更好地满足广大参保人的基本用药需求，有效提升广大人民群众的获得感”这一要求。

本次临时调整目录范围，属于应急调整。在经历2003年非典、2009年甲流感染的临时性调整之后，针对突发事件的应急调整更显迅速和规范，支持力度也更大、更为广泛，值得肯定。但也反映出制度完善的必要性。

《社会保险法》第28条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”药品目录按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行；诊疗项目则需考虑劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》 (劳社部发[1999]22号)，其规定“基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理”，基本医疗保险诊疗项目需符合“临床诊疗必需、安全有效、费用适宜”“物价部门制定了收费标准”“在定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内”3个条件。上述临时调整并不完全吻合，根源在于，无论是《社会保险法》还是其他法律法规，均未规定应急调整。这些规则仅适用于固定调整而不适用于应急调整。未来，宜在与《传染病防治法》《突发事件应对法》等法律法规协调的基础上，增加“目录”的应急调整机制，为应急调整建立更为充分的法律基础。

二、经办服务应对：没有最好只有更好

在传染病的防治中，医护人员是冲锋陷阵的战将，而医疗资金的保障则属于粮草。只有充足的“粮草”供给，才能保证战“疫”的胜利。同时管理者还必须防范基金使用风险，尽可能避免基金的“滥用”“乱用”。

在支付程序上，针对收治患者较多的医疗机构，医保经办机构预付部分资金，减轻了医疗机构的垫付压力；国家医保局要求经办机构确保与医疗机构及时结算，保证救治工作顺利进行。

在支付方式上，医保经办机构及时调整有关医疗机构的总额预算指标，对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算，患者医疗费用不再纳入医院总额预算控制指标，确保收治医院不因支付政策影响救治。

针对确诊或疑似异地就医患者，要求先行救治，由就医地医保部门先行垫付，其个人自付部分亦由就医地按照处理，等待疫情结束后全国统一组织清算。报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。体现了医保部门的责任与担当精神。

允许药品耗材事后备案。对于疫情防控期间用于预防或临床必须使用的药品、医用耗材，未在平台挂网的品种，允许医疗机构暂可线下搜寻，与企业商定采购价格，满足临床急需，事后备案。

2月2日，国家医保局颁布《关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，针对疫情的传染特性，创新服务方式，以便捷服务、减少人员聚集，要求常规事项“不见面办”，大力推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式，探索试行容缺受理和事后补交材料，最大程度减少因人员流动造成疫情传播的安全风险；开通医保“绿色通道”，紧急事项“及时办”；实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数，对高血压、糖尿病等慢性病患者，允许将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求；放宽部分业务办理时限，非急事项“延期办”，如允许延长缴费时限，允许疫情结束后补缴医保费等。

这些应对策略极富成效，不仅较好地满足了经办需求，对于疫情防治的成果功不可没，也有效保护了经办人员自身的安全，这亦是对战“疫”的贡献。其中，有的措施可以长期保留，并吸收到现有政策中，如“不见面办”符合信息化发展的趋势，未来应当更多地予以采用；特定病种的“长处方”具有合理性与经济性，在经医生评估后可以适当保留。针对特定医疗机构的特定情形，预付部分资金确实可以减轻医疗机构的压力，鼓励医疗机构为被保险人提供更为优质的服务。在很多情形下，医保经办机构面对的是企业等用人单位以及医疗机构、药店等服务机构，但其真正的服务对象是被保险人，应真正树立“以被保险人为中心”的经办理念。

当然，所有的政策都不是完美的，此次医保对新冠肺炎疫情的应对政策也有待完善（需要进一步明确）的地方。例如一致性问题。《通知》并未涉及疑似病患，显然不利于被保险人权益保护和疫情防治，嗣后很快出台了《补充通知》作了弥补。但是《通知》规定确诊异地就医患者“不执行异地转外就医支付比例调减规定”，而《补充通知》则对疑似患者未作此规定，那么疑似患者是否仍执行“异地转外就医支付比例调减规定”？不得而知。再如，两文件均未明确确诊或疑似病患应否使用个人账户，这对被保险人存在一定影响。在实践中，很多地方明确不使用被保险人个人账户资金，这符合传染病防治和突发公共卫生事件处置要求，值得借鉴，也可以给被保险人提供明确的预期。

未来，对相关后续事宜还需要进一步的政策跟进，例如对于“欠费不欠待遇”这一政策，如果疫情持续时间过长，医保基金支付待遇后企业破产而无法清偿欠费，应如何处理“坏账”？欠费期间仅保障确诊或疑似患者还包括包括所有疾病的全部诊疗费用？是否应有期限的限制？均需予以考虑。

三、医保治理：成就与反思

医疗保险治理可以视为“影响医疗保险组织体系和行为规则的一系列相关因素的总和”，包括治理主体、治理结构、治理手段等。社会保障是国家用经济手段来解决社会问题，进而达到特定政治目标的重大制度安排，是国家治理的必要手段和重要工具。社会保障制度准确瞄准覆盖对象，提升社会保障制度自身运行效率，有效发挥其缩小收入差距的再分配功能，有利于促进经济治理现代化，推动不同群体对社会保障的公平享有。建立现代化的医疗保险治理体系，最重要的就是要明确管理者的地位，理顺与各利益相关方的关系，整合医疗保险制度和管理体系，形成独立的社保基金法人治理结构。

可以将基本医疗保险治理体系的最高要求确定为“坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度，稳步提高保障水平”。以此来考量医保对于本次疫情的表现，无疑是比较优秀的。

第一，在应保尽保上，将确诊、疑似病患均纳入特殊政策范畴，对罹患或很可能罹患该传染病的被保险人实现了应保尽保。

第二，在统筹兼顾上，不仅考虑了确诊、疑似病患，也对异地就诊人员的救治予以保障。以保障被保险人救治为核心，兼顾了医疗机构的利益；不仅考虑了待遇给付，还考虑参保缴费等环节，比较全面地对基本医疗保险的各个环节进行规范与创新。

第三，在保障水平上，对药品和诊疗服务项目的临时扩展充分地保障了被保险人的医疗费用的替代，在结合大病保险、医疗救助和财政支持，确诊、疑似病患的医疗费用在制度上能够得到充分保证。

第四，在经办效能上，自确定疫情后，无论是国家医保局还是地方医保局，在反映速度、政策创新、经办能力上均有较好表现，显示了经办效能的优异。

从基本医疗保险的整体治理体系来看，比较突出的问题反映在治理手段上，即缺乏比较完善的法律制度体系。就医保系统的疫情应对，也主要是通过规范性文件—实质属于行政命令的方式实施，在基本法律依据上还需要进一步完善。《社会保险法》过于简略，且与医保制度改革不相适应，无法适用医保事业发展和依法行政的要求。根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》，2018年参加全国基本医疗保险134459万人，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖；全国基本医保基金总收入21384亿元，占当年GDP比重约为2.4%，总支出17822亿元，占当年GDP比重约为2.0%；全国基本医保基金累计结存23440亿元。这样的被保险人和基金体量，仍主要依据规范性文件—行政命令体系进行治理，是不合适的。就重大突发疫情防治而言，亦需考量以基本法律规范医保基金的使用及其服务问题，需要考虑与《传染病防治法》《突发事件应对法》《突发公共卫生事件应急条例》的衔接问题。

医保经办机构在法律属性上当属于公法人性质的保险人，其最基本的职能是管理投保人（包括用人单位和被保险人）投保形成的医保基金，对被保险人实施医保给付。医保基金应当对被保险人承担责任，保障所有被保险人的医保权益。在基本医疗保险治理结构中，如何确保医保基金“以被保险人为中心”，需要深入探究。

参考文献：

温兴生.中国医疗保险学.经济学科出版社，2019：168.

郑功成，郭林.中国社会保障推进国家治理现代化的基本思路与主要方向.社会保障评论，2017（3）:18.

郭林.论国家治理现代化目标下的社会保障制度优化路径.华中师范大学学报 (人文社会科学版),2015(4)：28-29.

郝春彭.建立和完善有中国特色的医保治理体系 提升医疗保险治理能力.中国医疗保险，2014（9）：28-29.

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