医保部门依法防控疫情可做到“三个准确”

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平 浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长、清华访问学者

2月5日，习近平总书记主持召开中央全面依法治国委员会第三次会议并发表重要讲话。他强调，要在党中央集中统一领导下，始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，从立法、执法、司法、守法各环节发力，全面提高依法防控、依法治理能力，为疫情防控工作提供有力法治保障。习近平同志指出，当前，疫情防控正处于关键时期，依法科学有序防控至关重要。 疫情防控越是到最吃劲的时候，越要坚持依法防控，在法治轨道上统筹推进各项防控工作，保障疫情防控工作顺利开展。习近平同志的重要讲话，为下一步各个部门依法防控疫情提出了要求、指明了方向。

贯彻习近平总书记最新指示，在疫情防控工作中，医保部门要切实履行依法治理，精准援引和灵活运用《社会保险法》、《突发事件应对法》、《传染病防治法》以及《传染病防治实施办法》、《公共卫生应急条例》、《社会救助暂行办法》等相关法律法规条款，助力打好疫情防控阻击战总体战。在这过程中，应注意把握以下三个准确：

一、准确把握传染病法定概念

所谓法定传染病，是指《传染病防治法》规定的传染病。根据传染病发生、流行情况和危险程度等，《传染病防治法》将法定传染病病种分为甲、乙、丙三类。

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

《传染病防治法》授权国务院卫生行政部门根据传染病暴发、流行情况和危害程度，可以决定增加、减少或者调整乙类、丙类传染病病种并予以公布。2008年卫生部决定将手足口病列入丙类传染病。2009年，卫生部经国务院批准，将甲类HINI流感纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。2013年，国家卫生计生委决定将感染H7N9禽流感纳入乙类传染病，将甲型HINI流感从乙类传染病调整为丙类传染病，并纳入流行性感冒进行管理。这次我国的新型冠状病毒疫情就是按甲类管理的乙类传染病。

 二、准确把握传染病防治法定原则

在法理上，政府各部门在应对重大传染病防治过程中，要妥善处理了相关利益关系，确保疫情防控能够行稳致远。为此，须把握好以下三项原则。

（一）防治结合原则。防治结合原则的基本含义，就是防中有治、治中有防，以治促防、以防促治，实现防治优势互补。防，既要防传染病次生传播，也要防医源性感染和医院感染。前者主要关系政府公共卫生整体治理能力，后者主要关系医院规范化管理能力和水平。治，医护人员要按照医师、药师、护士相关法定法规规章条例规定，在疫情面前依法履行救死扶伤的光荣执业职责，遵守高尚的医护执业道德；要按照宪法第44条和45条保障公民生命健康权的精神，竭尽全力予以救治。

（二）不歧视原则。传染病因其传染性，不仅非专业人员会恐慌，有时专业人员也会恐慌。所以，传染病病人、病原携带者甚至疑似传染病病人，容易受到歧视。尊重、关心、帮助他们，是不歧视原则最起码要求。对于这些病人，医疗机构要不推诿、不拒诊。相应，医疗保障部门则要对相应医疗机构和参保人员一视同仁提供待遇保障和保障服务，甚至在紧急时期要特事特办，按照一切服从疫情防控的总原则，临时性调整、简化原定政策和程序，提升疫情整体防控的效率，减少一线死亡率，降低感染率，提高控制率。

（三）隐私保密原则。医疗机构及其义务人员在传染病防治中，会接触到大量的涉及传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人隐私的有关信息、资料。这部分涉及个人隐私的信息、资料，对于医疗机构及其医护人员采取“早发现、早报告、早隔离、早治疗”措施具有十分重要的意义。法律要求，任何人都必须如实向医疗机构提供有关情况。但是，在专业之外，法律对涉及个人隐私的信息、资料实行严格保护。任何泄露涉及个人隐私的信息、资料，都是违法行为；除了要承担侵权责任外，还要承担行政责任；造成严重后果的，还要承担刑事责任。

《传染病防治法》第51条第3款规定，医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗治理能力。其中，对已出台或新出台的“传染病诊断标准和治疗要求”开展培训是重要内容。

按照《传染病防治法》，疫情防控中对传染病实行分类处置。根据规定，医疗机构发现甲类传染病时，应采取措施：（1）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离治疗期限根据医学检查结果确定；（2）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（3）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。这里所称的隔离治疗具有强制性。对于拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，医疗机构可以提请公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。例如，这次新型冠状病毒属于按甲类管理，就需要采取以上3项措施。由于乙类和丙类传染病的发病率、死亡率以及传播烈度都低于甲类传染病，所以，《传染病防治法》对乙类和丙类传染病并没有列出具体措施，只是作出原则性规定，要求医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。医保部门要按照规定，特别要关注甲类及按甲类管理的传染病治疗保障需求；结合部门职能，竭尽所谓支持一线临床治疗之需。未来，在医保药品目录和诊疗服务项目目录。

政府各级部门在重大疫情事件中，可以根据国家、省、市人大临时性法律授权，采取临时性行政措施。当然，在具体执行之中，各级部门要按照疫情防控有效性目的原则，严守临时性法律授权边界，谨慎运用，不得层层加码，更不能和其他法律法规相互抵触。例如2月7日起浙江省人大已经作出疫情期间临时性行政授权的紧急决定，支持政府部门抗击疫情中临阵决断。医保部门在执行之中，要准确把握疫情防控中法律机关的临时性法律授权原则精神，在执行中更加体现依法治理。

三、准确维护疫情期间参保人员保障利益

医保部门在疫情防控中，要根据部门职责，按照法定授权，及时采取措施保护参保人员的切实利益。

（一）医保部门要按照《社会保险法》规定，切实保障职工、城乡居民等人群的基本医疗保障待遇。

首先，是要不折不扣确保正常基本医疗保障待遇，按照《社会保险法》第28条到32条规定，及时支付患者相关医疗费用。

其次，是要根据疫情防控需求，根据严重程度，及时经国家主管部门统一决策或省级法律机关临时授权，及时采取相关应急性措施。

在《社会保险法》框架下，可以在政策层面采取措施有：在疫情期间，临床治疗可以不限医保药品使用范围限制，可以临时将疫情治疗需要的药品器械耗材纳入医保支付范围，可以将疫情治疗需要的医保乙类药品按甲类支付，可以取消异地就医传染病感染参保人员差异化报销政策。可以依法引用《社会保险法》第30条第三人先行支付责任条款保障特殊人群利益：《社会保险法》第30条规定应当有公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。重大疫情防控中，有一部分费用属于公共卫生承担范围，但是在疫情防控战中，相关部门没有精力及时清算，医保部门可依法引用这一条款，由基本医保基金先行支付所有医疗费用；待疫情结束后，再由医保部门和财政部门作好清算。医保部门还可以援引《社会救助暂行办法》第32条 “国家建立疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助，符合规定的急救费用由疾病应急救助基金支付”相关规定，对疫情期间身份不明或者无力支付急救费用的患者予以及时救助。

浙江省在疫情防控战一开始，就出台了兜底条款，明确对于浙江省域内发现的身份不明或一时难以确定身份人员，由医保给与同等救治和医疗待遇保障。同时，根据人大等法律机关或上级行政部门临时性授权，省级部门也可采取临时性措施，在疫情环境下改进改善医保服务功能。例如《社会保险法》规定职工和城乡居民参保后享受医疗保障待遇，在疫情期间可以按照防控总体部署，有的省市对所有确诊、疑似、隔离人员先行保障医疗治疗、享受相关保障待遇，对于其中未参保人员，采取事后补缴参保方式予以解决费用问题。再如，对于互联网诊断处方行为，目前《处方管理办法》没有明确规定；浙江在疫情防控过程中，援引省人大临时性授权决定精神，对同级卫生健康部门认可的网上慢性病和常见病诊治行为，允许医保支付相应处方，确保在家隔离期间市民可以得到及时治疗和用药，同时减少到医院感染风险。

（二）医保部门要按照《社会保险法》、《突发公共卫生事件应急条例》统筹做好疫情相关参保人员全口径费用综合保障。

《突发公共卫生事件应急条例》第43条规定，县级以上各级人民政府应当提供必要资金，保障因突发事件致病、致残的人员得到及时、有效的救治，具体办法由国务院财政部门、卫生行政主管部门和劳动保障行政主管部门制定。此次疫情中，国家医保局和财政部联合发文已经明确相关患者医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助补偿剩余个人负担部分由财政负担。由于目前所有费用都是由医院挂账和医保预拨基金负担，下一步，医保部门会同财政部门、卫生健康部门需要明确的费用范围、结算程序、结算标准。在费用范围上，要按照《传染病防治法》明确采取的措施纳入全口径费用统计范围，例如，本文第一部分援引的《传染病防治法》甲类传染病采取的三类措施都应在统计范围，包括确诊、疑似、强制隔离人员的相关费用。费用包括医疗费用和非医疗费用，医疗费用由医保基金支付，个人负担部分由财政承担；非医疗费用，包括因执行《传染病防治法》措施引致产生的生活费用和防控器械耗材费用，生活费用如餐费、住宿费等，防控器械耗材费用如口罩、防护服、消毒液以及应对疫情新增的临床呼吸机、CT影像检测设备等，这些费用应按规定定由财政承担。在结算程序上，可按照先医保支付、后财政兜底的基本顺序，患者个人不负担费用。在结算标准上，医保应按原定医保不同医疗机构等级报销比例、个人自付比例、目录甲乙分担比例等标准执行。

此外，在打好疫情防控总体战中，如何保企业促发展等扶持政策，医保部门主要涉及降低企业费率、减免企业保费、允许企业缓缴等企业减负政策。笔者建议，可以在国家医保局统一部署下，研究援引《社会保险法》中费率确定权限和不可抗力条款等，积极稳妥加以规范引导。

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