六个环节：从疫情医保线上支付看中国互联网医院医保管理趋势

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]

文章转载：010-84222990

关注

来源：中国医疗保险

作者：倪沪平 浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长、清华访问学者

在此次新冠疫情防控战中，许多省市实行了比较严格的城市管控措施，为了防止院内交叉感染和外出次生传播风险，除了国内互联网医疗全力推进线上医生免费咨询服务外，部分省市先行探索医保线上支付，鼓励医保定点医疗机构开展线上支付，目前主要定位在慢性病和常见病的网上复诊。

从2月10日起，浙江省为保障慢性病患者疫情期间用药连续性，同时减少慢性病患者往返医院频次，降低人流聚集带来的风险，医保部门支持有积极性有条件的医院开通网上慢病复诊，积极探索“互联网+医疗+医保支付+物流配送”模式。各地具有互联网诊断条件和积极性的医院，向医保部门提出申请，希望医保部门支持开通，并在保证支付安全前提下，对网上慢病复诊相关费用给与支付，以方便慢病患者复诊。杭州、宁波、温州、台州、衢州等设区市和省本级已陆续开通慢病线上医保支付与配送业务。2月13日，天津市医保局出台关于在疫情意见支持定点医疗机构开展互联网诊疗服务的通知，引导并规范定点医疗机构在疫情防控期间，依托已注册审批的互联网医院、互联网诊疗平台提供互联网诊疗服务，医保则在协议管理、系统对接、医疗服务项目管理、总额管理、监督监管等方面予以规范和支持。

在疫情期间，围绕打赢疫情防控战，医保部门坚持“民有所呼、我有所应”的为民服务理念，第一时间在互联网医疗领域作出最大努力的探索。这是新时期现代医保治理新机制新优势的集中体现。从近及远，未雨绸缪，医保部门可以提前谋划疫情结束后的互联网医疗机构定点管理，将疫情期间实践总结成熟的做法进一步用制度形式固定下来，成为医保定点管理的新内容新领域。按照前期相关课题研究成果，需要集中关注以下6个关键环节：

一、医院管理问题

目前，互联网医院按照是否有线下医院支撑，分为两类：一类是有线下实体医院为支撑的线上医院；一类是没有线下实体医院为支撑的纯粹线上医院。按照卫生健康部门相关管理要求，当前主要是第一类互联网医院。

2018年9月《互联网医院管理办法（试行）》第四章中明确指出，互联网医院应当严格按照国家法律法规加强内部各项管理：一是互联网医院应当建立互联网医疗服务不良事件防范和处置流程，落实个人隐私信息保护措施，加强互联网医院信息平台内容审核管理，保证互联网医疗服务安全、有效、有序开展。二是互联网医院提供诊疗服务的医师，应当依法取得相应执业资质，在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册，具有3年以上独立临床工作经验。互联网医院提供服务的医师，应当确保完成主要执业机构规定的诊疗工作。三是省级卫生健康行政部门与互联网医院登记机关，通过省级互联网医疗服务监管平台，对互联网医院共同实施监管，重点监管互联网医院的人员、处方、诊疗行为、患者隐私保护和信息安全等内容。将互联网医院纳入当地医疗质量控制体系，相关服务纳入行政部门对实体医疗机构的绩效考核和医疗机构评审，开展线上线下一体化监管，确保医疗质量和医疗安全。四是县级及以上地方卫生健康行政部门应当向社会公布互联网医院名单及监督电话或者其他监督方式，及时受理和处置违法违规互联网医疗服务的举损，发现不符合本办法规定的，应当及时告知相关主管部门。

此前，相关课题研究成果发现，线上、线下医院排名存在正相关，其专科排行榜相关度及相似度是有一定差异的，并且不同在线医疗平台的医院排名是具有个体特征的。这也就表明在进行互联网医院的管理时，并不单单只是对线上医院进行管理，我们还应该注意线下医院的声誉、医疗服务信息、医疗健康平台信息共享等，以便为用户分辨虚假信息提供引导。

因此，为确保医保为参保人员购买优质医疗服务，在起步初期，医保部门应将线下医院的专科管理水平，作为是否将线上互联网医院纳入医保定点范围的重要指标。

二、医生管理问题

医生资源的数量和质量，是评判互联网医院医疗水准的关键标准。疫情期间，互联网医院集聚整合医生资源的独特优势充分显现。例如，1月23日，微医互联网总医院联合中国医师协会和中国医促会等机构，快速上线抗击疫情互联网公益诊疗平台——“新冠肺炎实时救助平台”，充分利用互联网医疗远程、专业、便捷、高效等优势，为全国百姓提供免费在线医疗咨询服务。截至2月10日，在中国移动等合作机构的助力下，微医互联网总医院抗冠免费义诊专区访问量超过9637万，集结25827名医生在线接诊，累计提供医疗咨询服务115.4万人次。

但是，我们要客观看到，全社会优质医生工作时间始终是稀缺资源。随着互联网医院的深入推进，由于优质医生工作时间有限性，必然导致线下和线上资源再分配问题。线上优质医生资质一旦缺乏有效监管，就会出现良莠不齐现象，最终线上医生资源将因为“柠檬效应”或“劣币驱逐良币”效应走向枯竭。国家相关部门对此也早有制度性安排，根据2018年《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）》等3个文件的通知》，开展互联网诊疗活动的医师、护士应当能够在国家医师、护士电子注册系统中查询。医疗机构应当对开展互联网诊疗活动的医务人员进行电子实名认证，鼓励有条件的医疗机构通过人脸识别等人体特征识别技术加强医务人员管理。第三方机构依托实体医疗机构共同建立互联网医院的，应当为实体医疗机构提供医师、药师等专业人员服务和信息技术支持服务，通过协议、合同等方式明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责权利。这将在很大程度上把控好互联网医院医生资质问题。

本质上，医保在线上购买的是医生有效医疗服务时间。互联网平台的主要优势是在更大的虚拟时空范围内重新匹对患者医疗需求和医生有效时间，将更多随机零散的优质医生碎片化时间重新整合成为有序服务序列，在每个医生服务单元时间上实现资源的最优化配置，进而实现全社会医疗福利最大化。在这样的机制下，医生线上服务的时间和质量承诺就相当重要。下一步，医保部门应该抓紧建立网上医保医生管理制度，通过诚信体系规范和约束网上医生诊疗行为。

三、电子病历问题

当前，全国已经有13亿人参加医疗保障计划。医保对医疗服务管理是一个高度信息密集型的系统。全国医疗信息系统平均每天处理交易信息在千万级左右，数据量是纳斯达克处理数据的两倍之多。并且，这些大量的记录只是起步阶段，后期还需要加上追踪病人的疾病诊断、药物使用和治疗史、过敏史、检查结果、危险因素和个体偏好等。面对如此的医保海量数据，医保部门当务之急是要逐步放弃原先以线上记账式的数据管理陈旧模式，形成依托互联网的医保信息数据管理逻辑闭环系统。这样，电子病历系统就成为医保部门可以优先考虑的工具。

2017年卫计委发布《电子病历应用管理规范(试行)》，其中明确定义了电子病历，明确规范了电子病历的基本要求以及电子病历的收集、鉴定、归档、保管、利用等全生命周期的各环节，为互联网新时期电子病历的建立提供标准。2018年《互联网诊疗管理办法（试行）》中明确指出“医疗机构开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范(试行》》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。”

电子病历，将是医保管理互联网医院的微观技术载体。电子病历的建立将能够在很大程度上解决“医疗信息孤岛问题”。一是建立法案——对于不使用电子病历的医院或诊所予以处罚，争取在新一个五年里将电子健康档案普及到每一个居民。二是形成全国统一的患者标识，将电子健康档案与居民社保卡进行结合，实现一卡通用。三是在国家医改大平台上，初步整合健康信息资源，构建国家健康信息共享平台，制定相应权限管理办法，并通过立法的形式对居民隐私进行保护，可先以省市为单位进行试点。

这次疫情中，起步于浙江并实现全国推广的疫情健康码是一个成功的创举，为未来依托互联网在全国范围内建立每个人的电子病历和健康档案管理系统提供了雏形。可以展望的是，未来在全国范围做到“一人一卡，一卡一档”，为基于互联网医院，医生全方位调取各类数据提供了最基本的信息秘钥。至于电子病历，则可以利用分布式信息存储技术安放在互联网空间的各个信息终端之上。

四、诊疗项目问题

从目前的互联网技术条件看，结合现有医疗特点，慢性病和常见病复诊是互联网医院最适合推广的服务项目。2018年《互联网诊疗管理办法(试行)》中明确规定“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。”在线上平台上进行复诊时，医师应当掌握患者电子病历资料，确定患者在线下实体医疗机构明确诊断为某种或者几种常见病、慢性病后，针对相同诊断进行复诊。在线上平台进行复诊相比于传统方式的复诊，将大大缩短患者的排队时间，提高诊后随访率，一定程度上降低人均医疗费用；它在减少拥挤的情况下提高了医院的门诊量，不仅提升医院的经济效益，还提高了医院的资源利用率和工作效率，有助于医院树立品牌形象。例如，浙江邵逸夫医院是全国最早推开互联网医院的省级三甲医院之一，经过几年努力，互联网医院已经成为这家医院的一张金名片。

在推进慢性病和常见病复诊方面，医保部门可以着力两个方面：一是通过医保服务项目目录管理措施，支持医疗机构通过“互联网+”使慢病管理的关口前移、重心下移。在参保人群中，选定高血压、糖尿病、心脏病等多种常见慢性病患者开展慢病预防、治疗、健康教育一体化管理，同步推进医保支付方式改革。通过“互联网+大数据”分析疾病发生、发展规律，瞄准强化检查、诊疗关键点，通过持续优化医保支付环节、方式、方法，充分利用互联网技术，促进医务人员改变医疗服务行为，主动控制不合理医疗费用，综合实现慢病的有效管理。二是通过医保支付方式和报销政策，支持医联体、医共体建设，加快整合医疗卫生服务资源，提高基层医疗服务能力。特别是，推动省市大型三甲医院与基层定点医疗机构签订线上慢性病管理服务协议，建立社区首诊、双向转诊制度并通过医保支付加以限制约束，通过定点服务机构的医保医生开展“一体化”模式对病人进行全程管理。同时，将健康教育、疾病预防、治疗预后等指标纳入医保服务协议，并严格考核。

当然，要提高互联网医院线上慢性病和常见病管理，还需要在整合型医疗体系的大框架下，医保、卫健实现部门联动发力：一是支持基层定点医疗机构采用线上线下结合方式对参保人员进行管理，线下提供面对面指导和互动，并配合一定的医疗辅助服务，参保人员根据医生制定的健康管理方案，开展自身健康管理，为参保人员提供专业医疗服务，制定健康管理计划，进行日常的健康监测和追踪；二是支持线上医保经办管理部门收集整理参保人员的健康数据，实现各级医疗机构共享医疗诊断及处方信息，指导基层医保医师诊疗行为；三是开放参保人员个人就诊档案，建立参保个人健康数据平台，督促、教育和引导参保人员加强自身健康管理，提升自我健康管理意识和能力，在提升参保人员就医质量的同时，减少医保基金的不合理支出。

从发展趋势看，目前医保支付涉足的主要是慢性病和常见病复诊诊疗费和相关处方费用。但是，随着互联网医院业态的不断发展，下步医保部门应该研究互联网医院新业务医保支付的可行性和必要性。

五、支付标准问题

医保支付简单讲就是“付给谁、付什么、怎么付”的问题。至于医保互联网医院“怎么付”的问题，2019年，国家医保局《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》以提出指导性意见：一是价格政策按公立非公立实行分类管理。公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，主要实行政府调节，由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导，公立医疗机构按不超过医疗保障部门所公布价格的标准收取服务费用。非公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格实行市场调节。二是收费方式应体现跨区域服务的特征。公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格包括了一个项目的完整费用，并按照属地化原则，由公立医疗机构或其所在地区的省级医疗保障部门制定。三是医保部门制定调整价格实行省级管理。省级医疗保障部门负责制定调整公立医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务价格。四是制定调整价格应保持线上线下合理比价。五是针对各类服务特点细化价格政策。定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。属于全新内容的“互联网＋”并执行政府调节价格的基本医疗服务，由各省级医疗保障部门按照规定，综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围。

应该说，国家医保局对互联网医院医保支付已经提出了比较清晰的操作思路，下步主要是省级医保部门要结合当地实际，制定互联网医保服务项目清单和支付标准清单，便于医疗机构操作执行。

六、法律责任问题

医保部门在推进互联网医院过程中，要坚持无论线上线下，医保支付的一定是合法的医疗行为。国家对互联网诊疗活动实行准入管理，一定程度上对互联网医疗质量给予控制。具体可参见《互联网诊疗管理办法(试行)》。此外，《互联网医院管理办法（试行）》中提到“互联网医院发生的医疗服务不良事件和药品不良事件按照国家有关规定上报。”“取得《医疗机构执业许可证》的互联网医院，独立作为法律责任主体；实体医疗机构以互联网医院作为第二名称时，实体医疗机构为法律责任主体。互联网医院合作各方按照合作协议书承担相应法律责任。”“患者与互联网医院发生医疗纠纷时，应当向互联网医院登记机关提出处理申请。按照有关法律、法规和规定追偿法律责任。”“医疗机构和医务人员在开展互联网医疗服务过程中，有违反《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《护士条例》等法律、法规行为的，按照有关法律法规规定处理。

因此，在起步之初，医保部门优先将有线下实体医院的线上互联网医院纳入定点管理范围，也有利于医保部门面对相关纠纷时，依法追究线下医院相关法律责任，更有利于实现和现有卫生法律管理体系的有效衔接。

注：本文部分引用2019年中国劳动和社会保障研究院《互联网+对医保的影响和医保的应对策略研究》课题成果（执笔人：倪沪平王宗凡等）。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs