医药经济学评估与决策视角的匹配问题
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来源：中国医疗保险
作者：陶立波 北京大学医学部
医药经济学评估技术（包括预算影响分析、成本效果分析等内容）在我国卫生和医保管理中的重要性日益展现。尤其是近年来，在创新医药产品的谈判准入中，经济学评估结果成为定价和准入决策的重要一环，获得了重视和应用。
我国的医药经济学评估一般采用学术性研究视角，常见的有社会视角、医保视角、卫生系统视角等。学术研究的优点是考虑问题全面、科学性强，但真实世界中的决策主体往往有各自的决策视角和考量范围，未见得和学术研究的视角相一致。
如果，学术研究视角不能契合具体决策的需要，导致错配，就很难获得真正的应用。过去几十年，虽然有各界专家努力推广，但医药经济学评估在我国的落地应用并不顺利，这就是主因之一。因此，医药经济学评估与我国决策主体的视角匹配问题，亟待重视和理顺。
社会视角的分析
社会视角，是指囊括和计算了医药卫生服务中全部的成本和健康产出，基于最全面视野来分析和判断卫生资源使用效率，从而优选医药技术并予以推广。这是一种带有理想主义色彩的决策视角，也是学术研究中比较乐于采用的。
社会视角的分析，需要找到相匹配的决策主体，才能获得应用。“社会”是一个概念，并不是具体的组织或机构。能代表全社会利益进行决策的通常是政府，因此社会视角的医药经济学评估一般是用于支持政府决策的。
但政府并非单一主体，而是由很多不同职能的部门机构所构成的。政府中与医药卫生相关的部门主要是两个：医保部门和卫生部门。前者对应着卫生服务的需求和购买，后者对应着卫生服务的生产和提供，各有其职能侧重和资源掌控，由此分化出医药经济学评估中的医保视角和卫生系统视角。
所以，社会视角的医药经济学评估，对应的是政府整体的决策需求，而如果具体到医保部门或卫生部门的决策，则需要使用医保视角或卫生系统视角。
医保视角的分析
医药经济学评估的医保视角，是指基于医保决策视野内的成本和健康产出，进行分析与判断。
医保是代表参保人选择和购买医药卫生服务的专业组织。政府组织成立的国家医保，是社会保障体系的重要内容，目前我国的国家医疗保障系统就是医保体系中最重要的一种。
国家医保是政府的一部分，代表全体民众的利益，因此其决策应该是基于社会视角的。但国家医保作为一个政府部门，也受部门职责和资源的限制。尤其是，国家医保的筹资是有限的，必须保证资金池的安全，因此国家医保会很重视对预算影响的分析。而纯粹的社会视角，理论上可以在全社会范围内调拨资源，因此更重视资源使用效率（即成本效果分析），这就是区别。
在我国医保的谈判准入中，既参考社会视角的成本效果分析，又参考医保预算影响分析，就体现了上述的思想。
进一步的，国家医保也不是单一主体。我国医保的统筹水平目前还在地市级别，各级地方医保掌握着自己的医保预算。此时，国家医保视角的医药经济学评估，是不适用于地方医保决策的，尤其是预算影响，必须基于地方医保预算情况进行分析和计算。
同时，国家医保也不是我国医保组织的全部，还有各种商业医保的存在。商保组织掌握自己的资金池、有自己的参保人群，需要基于自己的视角来分析判断资源使用效率、开展自己的医药经济学评估工作。
所以，在医保视角内，也有国家医保、地方医保、商业医保等不同的决策主体，医药经济学评估需要基于具体情境展，以匹配不同的决策视角。
卫生系统视角的分析
卫生系统视角的医药经济学评估，其主要内容是卫生系统中发生的卫生成本和健康产出，以直接医疗成本为主，间接成本考虑较少。
卫生系统是医药卫生服务的提供者，是消耗一定社会资源、为社会提供卫生服务的组织机构。医药经济学评估的卫生系统视角，体现了整体卫生系统中的资源使用效率，其所对应的决策主体是卫生系统的管理者，在我国政府中即卫健委系统。各级卫生部门，可以根据本级卫生系统的经济学评估，来优选医药技术进行推广应用。
另一方面，由于医保是直接医疗成本的主要付费者，因此卫生系统视角的分析也可以被医保部门采用，作为决策支持。
既可支持卫生部门决策，又可支持医保部门决策，因此卫生系统视角的医药经济学评估现在也日渐流行。
不过，就如同国家医保、地方医保、商业医保的关系，卫生系统视角中也要考虑中央部门、地方部门、医疗机构的差异。尤其是具体的医疗机构，无论是公立还是私立，在我国通常都需要自负盈亏，因此其决策视角会注重本院的得失，而不是整体卫生系统的情况。举个简单例子，患者出院后疾病复发，如果去了其他医院就诊，那就不在本院的决策视野中了。因此基于具体医疗机构的医院卫生技术评估，是另一种决策视角。
总结
医药经济学评估是分析医药技术成本和产出、从而促进资源有效利用的学科技术，主要是由学术研究人员来开展的。学术研究中，比较常用社会视角、卫生系统视角等分析视角，因为这样的研究比较科学全面、容易发表高质量学术论文。但在具体实践中，还必须考虑具体的决策主体视角，否则医药经济学评价结果难以真正获得应用。
在我国，政府--国家医保--地方医保--商业医保，政府--中央卫生部门--地方卫生部门--医疗机构（包括公立和私立），构成了不同的决策主体链条，彼此都有不同的视角和需求。医药经济学评估不应只考虑学术研究习惯，还需要契合具体决策主体需要，才能真正使研究结果发挥作用。因此，看清决策视角，让医药经济学评究和决策主体的视角相匹配，是我国亟待理顺的问题。
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