支付方式改革与制度体系建设

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会

党的十九大报告为新时代中国医保改革发展擘画出宏伟蓝图，指明了前进方向。概括地说，其战略任务和核心目标就是，全面建成中国特色高质量医疗保障体系，为人民提供全周期全过程的健康服务，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

全面建成中国特色高质量医疗保障体系，从制度建设的维度理解或定义，就是全面建成医疗保障相关领域和环节的制度体系，使之成为相互贯通、相互衔接、相互支持、相互促进的医疗保障制度体系（或者说一个总的制度整体），充分发挥医疗保障制度的整体功能和集成效应。所以，新时代医疗保障体系建设，本质上就是全面进行一系列制度建设，也就是对一系列制度的全面优化和完善。

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医保支付方式，是指医保基金（主要是医保统筹基金）支付参保患者医疗费用（也就是购买医疗、医药服务）的方式。是按医疗项目支付呢？还是按病种、单元、床日、人头支付？或者按病种（病组）分值付费、或者按国际上较为流行的DRGs支付？或者几种支付方式兼而有之的“组合拳”式的支付。这是一个相当复杂、相当棘手的话题，也是一个躲不开、绕不过去的永恒主题。言其复杂、棘手，主要是它涉及利益主体多、管理链条长、不确定性因素多，特别是基金的有限性与健康需求的无限性矛盾突出，平衡难度大，故称医保为世界性难题，其“难”主要源于此。言其永恒主题，因为它是贯穿医保制度运行全过程，涉及医患保三者关系、三方利益的关键环节，关系人民群众能否获得性价比相当的优质医疗服务，关系医保基金能否有较高的使用效率、实现成本效益相当，关系医保能否在医改中发挥基础性和调节性作用，关系医保制度能否更加公平、更可持续发展等一系列根本性、全局性问题。故此，只要是选择了基本（社会）医疗保险制度模式，就一刻也离不开基金支付，就必须与时俱进一以贯之地进行支付方式的改革。用一句时尚的话说，医保支付方式改革永远在路上，只有进行时没有完成时。

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中国医保制度改革以来的20多年中，医保支付方式改革，可以说是我们认识、重视最早，用功着力最大，探索创新最多的一个关键环节，因而也是取得成效最为显著的关键一招。但是（或者正因为如此）也是遭埋怨、被指责最多，医保人（特别是第一线的医保经办管理者）受委屈、忍辱负重最典型的实证。

1.对医保支付的重要性认识早、重视度高。医保改革之初，我们就敏锐地提出了“三分政策七分管理”的响亮口号，阐明保障人民群众基本医疗需求根本在制度、出路在改革、关键在管理。强调医保管理是制度建设、稳健运行和可持续发展的关键环节，也就是关系医保制度兴衰成败的重要环节。同时，又进一步强调，在诸多管理举措和政策工具中，医保支付方式（包括支付标准、结算办法等）则是“总闸门、总杠杆、总抓手、牛鼻子”，必须始终牢牢抓在手上。这些生动鲜明的提法和主张，得到了第一代医保人的广泛认同，并内化为自觉抓管理、抓支付方式改革的理念，外化为一以贯之地抓医保支付方式改革的行动。

2.对医保支付方式进行了不懈的改革创新。坚持“三二一”（三个目录、二个定点、一个支付结算办法）和“两线一段”（医保基金起付线、封顶线、共付段）管理范式。这是医保管理，特别是医保支付方式的基本遵循和节制尺度，也是待遇保障清单的核心内容。鼓励各地探索创新适合本地情况的支付方式，并及时总结交流各地方好的做法和经验。总体上，各地都从最初的按项目付费，走向了多种付费方式（如项目付费、按单元、人头、床日、单病种付费）综合运用（俗称“打组合拳”）。直到前些年，逐步形成了以江苏淮安市为代表的在总额预算管理基础上的按病种（病组）分值付费，北京在6家医院试行的按DRGs方式付费等多种付费方式综合运用的大格局。

3.医保支付方式的不懈改革创新，在坚持做好“保基本”的同时，医保基金总体上实现了收支平衡，并为医保制度可持续发展奠定了基础、充裕了“家底”。由于各地坚持不懈地进行医保支付方式改革创新，在诸多不利因素制约影响的情况下（特别是不适时宜的体制环境、假改革之名行“吃”医保之实等所谓改革举措的影响），硬是抵制了那些把医保基金当“唐僧肉”吃的不良行径，在相当程度上遏制了医保基金支付的医疗费用不合理过快增长的势头。以淮安市为例，自2003年实行按病种分值结算以来的16年，次均医疗费用年均增幅为2.94%，个人支付占比（全口径、含丙类）年均增幅则为1.49%。就总体而言，在坚持做好“保基本”，不断提高政策范围内费用支付水平的同时，做到了“以收定支，收支平衡，略有结余”。国家医保局《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，全国基本医保基金累计结存23440亿元，其中基本医保统筹基金累计结存16156亿元，职工医保个人帐户累计结存7284亿元。这些都是广大参保者的救命钱、保命钱，是全国医保人长期坚持不懈抓好管理特别是一以贯之地进行支付方式改革创新的结果，是广大医保人为新时代医保改革发展开启新征程奠定的物质基础和充裕“家底”。

4.医保支付方式改革是在无端指责声中前行的。古人说，事修而谤兴，木秀于林，风必摧之。因为医保支付方式改革，在相当意义上说是要堵住侵蚀医保基金的口子，阻断任意攫取医保基金的渠道，控制医保费用的不合理过快增长，这就必然触犯一些既得利益集团及其代言人的利益。于是对医保支付改革的无端埋怨、指责纷至沓来。诸如“医保管理者眼里只有钱，没有人民健康”“宁愿放着几个亿基金花不出去，也不给老百姓提高报销水平，是守财奴”“分级诊疗没有推开，就是医保支付改革没有跟上，没有发挥好杠杆作用”“不应该按照政策范围内的费用报销，而应该按照实际发生的费用报销”（后来觉得这样太离谱，改成按“合理费用”报销），更有甚者，有高官公然提出，不应该设“封顶线”（最高支付限额），“怕什么，花光了就向上边要嘛！”如此种种，不一而足。这些指责，现在看来，大家可能都觉得不靠谱，甚者荒诞。但在当时的语境下（因为有的是位高权重者）却是够吓人的。中国医保人之所以令人敬佩，就在于在无端责难面前，从未停止支付方式改革创新的脚步，为了管好、用好老百姓的救命钱，不被当作“唐僧肉”吞食掉，他们敢于担当，倾力奉献，忍辱负重，坚毅笃行。面对去年晒出的中国医保基金累计结存2.3万亿元的“家底”，这是广大中国医保人精打细算、日积月累地积攒起来的。

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中国医保制度改革以来，医保支付方式改革的确取得了显著成效，但这些成效还只是初步的、阶段性的。而有些改革举措由于受到诸多制度缺陷的制约，其成效并不尽人意，有些成效被消减甚至对冲。因此可以为这些医保支付方式取得的成绩感到自豪，但绝不能自满。深化改革的路还很长，需要改革创新、健全完善的领域和环节还很多。支付方式改革，有些才刚刚起步，刚刚破题（如以成本效益为价值取向的战略性购买，在总额预算管理基础上按病种（病组）分值付费、“打包付费”等），有些则在试点探索，还没有破题（如DRGs付费方式）。还有一些，或者由于认知缺陷，罔顾权利与义务相对应这个医保的基本原则，将医保视为公共品，将基金视为公共财政基金，要求对某些特定人群给予待遇倾斜照顾；或者对法律法规茫然不知，违规将基金用作具有明显赢利指向的机构的运营成本和盈利，等等。凡此种种，不仅削弱了医保支付方式改革的正向效能，而且严重破坏了基金的完整和安全，冲击了医保制度的基本面，为医保制度的可持续发展埋下了隐患。必须引起高度警觉，并切实加以匡正。

鉴于这些年有关医保支付方式改革的意义、重点、举措、途径等已经有了详尽阐述，各地也有不少好的做法和经验，要一以贯之地深入进行支付方式改革，在总体上已成为广大医保工作者的共识和实际行动。这里就不再赘述，只是强调几个基本点和着力点：

1.坚持基本医保“保基本”的制度本位功能和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则不动摇。这是深化医保支付方式改革的基点和前提。

2.坚持“三二一”和“两线一段”管理范式的基本架构，同时对其中一些不适合新形势的要素（范围、标准等）作适时适度的调整完善，但不能随意“开口子”、不适当地扩大范围（所谓“放大、延伸”）。这是保证支付方式改革取得实效的“笼子”和“尺度”。

3.坚持在基金总额预算管理的基础上，实施按病种（病组）分值付费为主，并辅以打“组合拳”似的多种付费方式，切忌一刀切、一种方式、一个模式。须知，至今为止，世界上还没有（今后也不可能有）一种“包打天下”的“万能支付方式”。

4.坚持在总结实践经验的基础上，积极推进以成本效益为核心的医保战略性购买（俗称“打包付费”），有条件的地方（医院）可试行DRGs付费。由于这种方式对基础数据、技术条件要求严苛，目前尚不具备大面积推广的条件。即使有条件的地方，也不能指望单用这样一种支付方式就“万事大吉”。

5.坚持把维护基金完整安全作为医保制度的生命线，把严厉打击欺诈骗保等违法犯罪行为作为当前和今后一个时期的重中之重，牢牢抓住不放，形成“不敢欺、不能骗”的压倒性高压态势。为确保支付方式改革不断深化并取得实实在在的绩效，营造良好的医保“生态环境”。

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必须明白，所谓高质量医保，其核心要义，就是让老百姓获得性价比相当的基本医疗服务（并非质量越高、价格越低就是高质量）。医保支付方式改革，在一定程度上能够提高医保基金的使用效率，让患者获得性价比相当的医疗服务，促进医保制度稳健运行和可持续发展是有效的，但其作用也是有限的，切不可过分夸大其在整个医保制度建设发展中的作用，切不可忘记“根本在制度”这个至理箴言。

从国家医保局《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》中，传递出一些耐人寻味并值得重视，或者是虽无近忧却应有远虑的数据信息。不妨在此列举数端：

1.医保基金支出增长高于收入增长。2018年医保基金收入较上年增长19.3%，支出增长23.6%，支大于收4.3个百分点。

2.就医选择继续趋向三级医院。2018年，职工医保参保人员在三级医院住院达3084万人次，比上年增长9.7%（二级、一级及以下则增长3.8%和1.9%），占总住院人次的54.7%；在三级医院的住院费用为4363亿元，约占各级医院住院总费用的70%，且持续上升。三级医院普通门诊人次为33.3%，较上年增长1.8个百分点（二级及以下则分别降了1.1个百分点和0.7个百分点）；三级医院慢特病门诊人次占比47.6%，较上年提高0.2个百分点（二级及以下则降低0.5个百分点）。

3.住院率明显高企。职工医保参保人员住院率为18.3%，居民医保参保人员住院率为15.2%；而退休人员住院率高达42.1%，住院天数平均在11天以上，甚至更长（这与国际上一周以内，或者“去住院化”趋势相悖）。

4.异地就医人数成倍增加，均次费用显著高出就近就地“就医”。2018年，全国跨省异地就医住院直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。职工异地就医均次费用是职工医保均次住院费用的1.58倍；居民医保人员异地就医是居民医保均次住院费用的2.1倍。

深谙医保之道的人，都会从上边列举的几组数据中读懂或悟出：仅仅依靠医保支付方式改革，对于遏制医疗费用不合理过快增长、提高基金使用效率，是有效的，但也是有限的。什么时候都必须牢记“根本在制度”这个至理箴言，必须坚持支付方式改革与制度体系建设两手抓，切实增强制度体系建设的自觉性、主动性和积极性。

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党的十九大报告为新时代中国医保改革发展擘画出宏伟蓝图，指明了前进方向。概括地说，其战略任务和核心目标就是，全面建成中国特色高质量医疗保障体系，为人民提供全周期全过程的健康服务，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

全面建成中国特色高质量医疗保障体系，从制度建设的维度理解或定义，就是全面建成医疗保障相关领域和环节的制度体系，使之成为相互贯通、相互衔接、相互支持、相互促进的医疗保障制度体系（或者说一个总的制度整体），充分发挥医疗保障制度的整体功能和集成效应。所以，新时代医疗保障体系建设，本质上就是全面进行一系列制度建设，也就是对一系列制度的全面优化和完善。

根本在制度，出路在改革。这是中国医保20多年改革实践给我们的深刻启示。邓小平同志曾经指出，制度是具有根本性、全局性、稳定性、连续性的，是比较靠得住的。20多年中国医保改革，一直是围绕着要建立一个什么样的医保制度、怎样建设这个制度、怎样不断发展完善这个制度，并使之逐步臻于成熟与定型这个主题、这条主线展开并不断深化的。中国医保改革取得的最大成果就是制度成果，就是建立起了与中国基本国情相适应，与社会主义初级阶段生产力水平相适应，与国家、企业（单位）、个人承受能力相适应，与改革发展稳定大局相适应的全民基本医疗保险制度，走出了一条具有中国特色和中国智慧的医保制度建设之路。也正是因为有了这样一个医保制度，才使得“病有所医”的千年梦想变为现实，全国人民的健康水平才得以显著提升。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视制度建设，并以高瞻远瞩、统揽全局的哲学思维和战略眼光创造性地提出了制度体系建设的概念，明确了制度体系建设要遵循“于法周延，于事简便”的总原则，强调既要注重制度的系统性，使各项制度相互衔接、系统配套，又要注重制度的可操作性，明确具体、实在管用，让各项制度更加完善、更加成熟、更加定型的总要求。

古人说：“君子务本，本立而道生”（《论语》）。意思是，君子要专心致力于根本事物、根本抓住了，根本建立起来了，治理的原则、办法等也就产生了。如果说包括医保支付方式在内的医保治理体系和治理能力是“道”，那么医保制度体系就是“本”。“本立而道生”，医保制度体系全面建立起来并落实施行到位，医保支付方式改革等治理之“道”才会产生应有的效用。

全面建成中国特色高质量医疗保障体系是一项极其浩繁的系统工程和开创性事业。涉及相关诸多领域和环节，需建设的制度也很多。根据党和国家的总体部署，在当前和今后一个时期，要着力抓好一些最基本、最重要、最关键的制度进行全面优化完善，并使之趋于成熟与定型，更好地发挥制度的功能和优势。

1.基本公共卫生服务制度。这是国家的一个重要的基础性制度，是实现基本公共卫生服务全覆盖，并逐步均等化的制度安排。它包括建立城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种等14项内容，对提高国民健康素质、预防疾病（尽量不生病、或少生病、晚生病）、合理有效利用社会医疗资源、从总体上减轻医保基金支付压力等，都有着十分重要的节制作用。

2.基本医疗服务制度。这是一个根据基本医疗保险的“三大目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准），提供必要适宜有效的医疗卫生服务项目的制度。这对于遏制无效医疗、过度医疗等乱象的发生，让医保能购买到性价比相当的基本医疗服务，提高医保基金的使用效率（不花或少花冤枉钱），增强人民的获得感都至关重要。

3.基本医疗保险制度。这是医疗保障体系中最基本、最核心的制度。经过20多年的改革实践，我国全民医保制度框架已经建成，但是还不统一、不完善，更谈不上成熟与定型。因此要按照党的十九大报告提出的要求进行全面优化和完善，尤其是完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。这既是当务之急的基础性制度建设，又是长远的战略任务。重点是按照“城乡统筹、权责清晰、保障适度”的原则，规范和健全筹资机制、保障机制、待遇调整机制等制度要素和运行机制，包括保障清单等具体制度。

4.现代医院管理制度。这是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，是坚持以人民健康为中心，对医院进行分类管理，促进各类医疗机构协同发展的重要制度安排。其中包括制定医院章程、健全医院决策机制、健全民主管理制度、健全医疗质量安全管理制度等14项具体制度。这个制度建设实施到位，医疗服务供给侧的改革和服务体系才会进一步优化。

5.分级诊疗制度（包括首诊、转诊制度）。这是实施必要适宜有效治疗，建立良好就医秩序，形成良性就医格局，合理有效利用和节约社会资源，减轻群众负担的一项十分重要的基础性制度；也是国际通行的一项制度，在我国恰恰是弱项、短板。当前群众就医中出现的诸多问题的主要症结都与医疗服务供给“有分级、无分诊”有关。而“无分诊”的症结则是“基层不强”（并非医保支付改革未跟上）。一定要坚持按照“强基层”的方针下大力气将这项制度普遍实施起来，老百姓便可以就地就近就医，这样才会大大减轻“异地就医”“无序就医”等造成的严重负担和资源浪费。

6.家庭医生（健康守门人）制度。这是一个在许多发达国家都早已实行且非常有效的制度。近年来，我国虽然已开始推行签约医生，建立健康档案等做法（官宣有几亿人有了签约家庭医生），但不少是流于形式，并没有实实在在的内容，也未真正起到“健康守门人”的作用。尚需下大力气、花真功夫切实推进。

7.药品供应保障制度。这是保障药品安全有效、价格合理、供应充分、解决药价虚高、减轻患者药品费用负担的一项制度保障。大力支持鼓励创新发展我国医药产业（包括仿制和创新）是打破垄断，促进药品市场公平而充分竞争，形成合理价格、推进医保战略性购买的基础和关键。

8.药物经济学评价与卫生技术评估制度。运用经济学原理和方法，对药品的有效性、安全性、经济性进行综合评价和成本效益分析，对于医疗机构临床合理用药、有效治疗，对于医保开展药品询价、谈判、制定支付标准等提供客观科学可靠的数据信息支持，从而减少和避免主观片面性。虽然国务院在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等文件中明确在基本药物遴选和医保目录制定中要引入药物经济学评价证据，但由于没有具体组织措施，至今仍停留在试验探索之中。

9.药物一致性评价制度。这是针对仿制药与原创药在有效性、安全性、经济性方面是否“一致”，或者有多大差异等进行客观科学评价，为药企（主要是中国制药企业）生产和医保目录调整、支付标准制定等提供可靠的数据支持。它与前一项药物经济学评价和卫生技术评估制度一样，都对医保决策、购买“货真价实”、性价比相当的药品，提高医保基金使用效率，减轻老百姓药品费用负担大有裨益，同时对鼓励支持国产药（仿制药）发展，打破某些进口药的垄断，增强民族制药自信心也大有裨益。可喜的是，在去年国家医保药品目录调整和“4+7”药品招采试点工作中，都特别注重引入药物经济学评价、药物一致性评价等相关数据支持。

10.社会医疗救助制度。这是发挥政府的社会政策“兜底作用”的一项重要制度。在2003年我国就开始建立这项制度，发挥了济困扶贫的重要作用。存在的问题是不少部门和单位都出台了一些济困扶贫的政策举措，形成了“叠床架屋”局面，对某些救助对象给予“多重保障”，救助效益并不高，既花了不少冤枉钱，冲击了基本医疗保险制度，又造成新的社会不公，亟待在认真总结经验教训的基础上，进行重新定位、设计、整合、优化，并与基本医保合并管理，提高管理效率和救助基金使用效率，使之成为一个统一规范的社会医疗救助制度，成为医疗保障制度体系中的一个“托底”制度。

11.长期照护保险制度。这是社会保障制度体系中一个“压阵殿后”的制度安排。党的十八届五中全会明确提出要加快探索建立长期护理保险制度的步伐。2016年人社部已出台开展试点的指导意见，并在全国15个城市进行试点。应抓紧总结试点经验，加快在全国范围普遍建立这项制度，以应对老龄化社会带来的社会风险，解决几千万失能失智人群的长期照护需求。建立这项制度，还有利于基本医疗保险制度、基本养老保险制度充分发挥制度本位功能，实现更加公平、更可持续发展的目标。

12.医疗卫生、医疗保险综合监管制度。这既是建设中国特色医疗卫生制度的重要内容，也是提高医保支付方式改革绩效、全面建成中国特色高质量医疗保障体系的重要保障。要特别重视综合监管制度建设，创新监管机制、提高监管能力，综合运用法律、科技、经济、行政、舆论等现代监管工具和手段，严厉打击形形色色的欺诈骗保违法犯罪，形成“不敢欺，不能骗”的压倒性高压态势，打造良好的医保社会生态，切实维护医保基金完整安全、守护好老百姓的“保命钱、救命钱”，确保中国医保制度稳健运行、永续发展。 

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