基层医保监管的4大难题及5个解决办法

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来源：中国劳动保障报

作者：江西省瑞昌市医疗保障局 柯炜

医疗保险制度改革是世界性难题，而医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。近年来，各地医保都聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，取得了一定的监管成效。但现行基层医保监管方式仍比较落后，无法满足日益增长的医疗保险管理需求，在此笔者结合日常工作中发现的一些问题，浅谈一下基层医保监管工作。 

现状及问题

监管人员不足。基层医保经办机构重经办、轻监管，监督人员往往身兼数职，无法将医保监督工作常态化。现行基层基金监管工作任务重，压力大，力量不足，严重制约了监管工作的推进，难以达到全覆盖要求，另外专业人员欠缺，很难保证监管的深度及持续性。以瑞昌为例，全市共有定点医药机构350多家，参保人员45多万，2019年共产生医保数据120多万条，涉及金额4.4亿余元，覆盖约20多万名参保人，包含了定点医药机构、参保人、药品、服务项目、医用耗材、诊断、药物出入库记录及医保中心端等。目前，瑞昌医疗保障局从事监管工作的人员4人，日常医保监管工作只能是蜻蜓点水，发现一起，查处一起，很难做到全方位覆盖。“内行看门道”，医保业务专业性较强，涉及医学、药学、统计、会计等多个学科，需“懂行”才能查找处问题。专业人员的缺乏，监管就只能看到表面上的东西，深层次的问题则依然存在，监管工作质量难以提高。只有高层次省级检查、国家审计，专业化队伍才能从根子上发现问题。

监管手段单一。现在大部分基层医保的监管方式受制于客观原因，仍停留在原始的“查病房、翻病历、问病人”。监管手段多样化是医保监管的目标，各地区也做过很多尝试，创新了一些举措，如在现行的医保系统内植入智能审核系统。一些医保系统的权限、功能以及使用范围归上级部门控制和开发，受制于“基层”身份，纵使想利用现代科技手段解决实际问题，却有心无力。

监管模式匮乏。监管工作从时间把握上可分为事前、事中和事后三个阶段，目前，监管人员更多地只是从已发生的骗保事件中查找问题，导致很多工作陷入被动，与监督管理的初衷背道而驰。监管的本意是监督医保行为经过，协助医药机构医保服务合理化，但现行的医保监管则是事后查处，很难从多角度进行监管，不能防范未然。

监管执法参差不齐。因之前大多基层医疗经办机构都是事业编制，没有执法权，监管仅靠协议管理，远远达不到监管的威慑性。自国家医保局成立以来，上级部门对监管执法暂时没有制定统一的操作规范，因此基层监管存在执法参差不齐、执法文书不规范、硬件设备缺乏、执法过程不完善等问题。 

建议

打造专业化监管队伍。一是引入知识化、专业化的人才，扩充队伍，建立专业化的医疗监管队伍。二是加强思想教育，让监管人员牢固树立廉洁自律意识，打造一支有铁的纪律的监管执法队伍。三是加强业务培训教育，分层次、分类别组织开展业务培训，提升干事创业的过硬本领，培养一支能干事、会干事的监管执法队伍。

创新监管方式。实地稽核是目前基层监管的主要手段，也是唯一可行的监管方式。要提升监管效率，必须拓宽工作思路，积极探索多样化的监管方式。以政府购买公共服务方式为切入点，借助第三方力量协同管理。充分利用商业保险公司经办人员多、网点多等优势，由商业保险公司负责审核、监控、调查取证等，为参保人员提供经办服务，缓解政府医保部门编制、人力不足的问题，并将医保部门从繁重的经办业务服务中解脱出来，提升公共服务效能。

以医保信息平台建设为突破口，利用现代科技手段高效管理。建议上级部门在开发医保系统时，充分考虑医保监管的要求，利用大数据，做到智能监管、智能审核。逐步实现定点医药机构的数据共享，加大医保信息系统开发力度，让医保经办机构能够通过网络对定点医药机构的医保服务行为进行实时监控。

调整监管模式。必须改变仅依赖于事后监管，事后审计的模式，要对医保服务行为事前进行预防、事中进行监管、事后进行核实，调整监管的模式，对定点医药机构医保服务行为全程监控。一是做好事前预防。创新基金支付办法，加强制度建设，在制度建设上强化事前预防。二是注重事中监管。在现有信息系统中植入监管系统，对定点医药机构医疗行为进行全过程、无障碍进行监管，及时发现问题，防患于未然。三是强化事后核实。加强部门联合，可联合财政、审计、公安、卫健、市监等部门对定点医药机构医保服务行为的全过程进行核实，对违法违规行为，发现一例，查处一例。

规范执法程序。监管离不开行政执法，我们必须完善执法文书，配备执法所需的摄录设备，依照上级相关法律法规，不断完善执法程序，依法行政。

原标题：基层医保监管之我见

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