6个层面，全面剖析新时期医保经办工作重点

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来源：中国医疗保险

作者：顾亚斌  苏州市医疗保障局待遇保障和医药服务管理处处长

医疗保障经办管理是一项长期且复杂的系统工程，在我国医疗保障制度不断优化与健全进程中，医保经办管理体系也需要与时俱进，持续发展与完善。

2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）全文公布，这是首份以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件，是我国医疗保障事业进入高质量发展阶段的纲领性文件。《意见》将“优化医疗保障公共管理服务”作为新时期我国医疗保障制度改革总体框架中“两个重要支撑”中的重要内容，专设一个章节针对该项工作任务进行专项部署，并着重强调：“医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益，要完善经办管理和公共服务体系，更好地提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务”。国家医疗保障局胡静林局长也曾反复强调，人民群众的获得感既来源于政策也来源于服务。

医疗保障经办部门作为医疗保障政策落实的执行者，在医疗保障制度优化及医疗保障公共管理服务体系建设中扮演重要角色。因此，明确医疗保障经办管理工作重点对加快实现医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化、切实提升群众体验感与满意度、实现医疗保障公共服务高质量发展具有重要意义。

近日，国家医疗保障局医疗保障事业管理中心印发《2020年医疗保障经办管理服务工作要点》（以下简称“要点”），重点从规范服务行为、提升服务能力、转变服务方式和增强人民群众获得感四个层面，围绕新时期我国医疗保障制度改革框架，提出了10项本年度医保经办管理工作重点。

本文将基于医疗保障经办机构职能，按照党中央重要决策部署，立足《2020年医疗保障经办管理服务工作要点》，结合自身工作经验与体会，对新时期我国医疗保障经办管理服务重点内容及未来发展予以探讨。总体而言，《要点》对医疗保障经办管理工作重点，主要提出了以下几点要求：

完善行风建设工作体系，规范经办管理服务行为

完善医疗保障系统行风建设工作体系，事关党中央、国务院决策部署的贯彻落实，事关践行以人民群众为中心的发展思想，事关医疗保障事业的持续健康发展，是建设服务型政府、进一步深化“放管服”改革的必然要求。

医保经办部门作为医保系统行风建设的着力点，首先应按照医疗保障系统行风建设要求，聚焦医疗保障经办管理工作中的“难点、痛点、堵点、风险点”，认真贯彻落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，按照“六统一和“四最”要求，以省级为单位做好线上办理事项的统一规范，实现公共服务事项“简化快捷办”。

其次，确保每个医疗保障经办政务服务事项全部实施“好差评”制度，明确责任标准、畅通评价渠道、用好评价结果，充分发挥好服务、好评价的正向激励作用，将群众的点赞转化为政务服务人员持续改进工作的动力，促使形成正向激励的良性循环，增强服务意识。

同时，各统筹区可尝试建立以省为单位的医疗保障公共服务绩效评估体系，定期开展检查与绩效评估，着力解决医疗保障经办政务服务办事流程不规范、不简化、周期长、体验差等关键问题，促进医疗保障经办服务行为的规范化。

推进各项医保政策落实，提升人民群众获得感与满意度

对于医疗保障工作而言，所有政策都要通过公共服务转化为群众实实在在的获得感，群众对公共服务是否满意是衡量医保工作成效的唯一标准。因此，确保惠民政策的迅速落地并取得实效对提升参保人获得感与满意度具有重要作用。《要点》紧扣本年度医疗保障工作重点，提出了医疗保障经办管理需要扎实推进以下各项政策任务。

一是持续做好疫情防控期间医保经办管理工作。创新“互联网+”医保服务形式，推动实现医保公共服务事项线上办，“不见面”办理医保相关业务。同时，将符合条件的 “互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，延长门诊慢性病患者处方用量，落实企业阶段性减征政策。

二是做好医保扶贫工作。围绕医保扶贫工作职责，加强政策宣传、聚焦贫困人口、精准靶向施策，切实做好各辖区内医保扶贫工作进展情况监测工作，将扶贫工作落到实处。

三是做好药品目录及“两病”门诊用药政策落地。经办机构应及时更新调整药品数据库、优化系统药品费用智能审核功能，并做好相关支付政策的宣传与解释工作。

四是做好国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的相关经办配套工作。经办机构应做好中选药品价格及采购使用量的比对、监测与分析工作，为完善医保预付、医保支付、绩效考核、日常监测等配套措施提供数据支持。

五是做好支付方式改革落地工作。医保经办机构通过履行参保人代理人、服务购买方的角色，探索医保基金区域点数法预算管理，推动以病种付费及疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费为主的多元复合式支付方式，保障参保人获得价格合理、质量可靠的医疗服务。

六是积极推进异地就医直接结算工作。经办机构应着力规范异地就医结算服务，继续扩大联网结算医疗机构范围；进一步简化备案程序、优化备案渠道，推广APP、微信、电话等“不见面”备案服务渠道；基于参保人异地门诊就医需求，探索推进门诊异地就医直接结算工作；健全跨省异地就医结算业务的协同处理及信息共享机制。

做好基金监管及数据分析，助力医保政策调整优化

医保基金稳定的资金来源和科学的管理方式，是保障参保人待遇支付、实现基金安全可持续运行的重要保证。医保经办管理的一个重要职能即做好医保基金管理及风险防控工作。

首先，经办机构应做实参保基础数据，强化与税务部门的协同，做好基金征缴工作。在此基础上，做好基金年度预算、决算及基金报表编制工作，规范基金管理。

其次，综合运用信息化、第三方力量、专家团队加大医保基金使用监督与稽核力度。围绕基金监管治理重点，开展经办管理服务违法违规问题专项治理，全面梳理和排查医保经办领域风险隐患。建立健全经办机构内控机制，形成部门之间、岗位之间、业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。

第三，通过构建基金运行分析指标体系，建立健全基金风险预警机制，加强对基金风险的识别、预判、预警和风险点监管，并做好风险应对措施，确保基金平稳可持续运行。此外，经办机构在不断推进各项医保改革政策的落地执行同时，应加强统计基础建设，发挥医保统计的基础性作用，做好医保大数据收集、挖掘、分析及测算工作，通过评估与研判医保政策的实施效果、现存问题及发展趋势，以实践指导政策的调整，保持医保政策调整的精准性、科学性和连续性。

优化医疗保障公共服务，创新转变医保经办服务方式

新公共管理理论认为，只有创新和转变服务方式，才能提升公共服务的绩效，满足社会公共需求。其中，公共服务方式社会化和电子化是当前公共服务领域普遍采用的方式。因此，充分运用互联网信息技术，持续树牢服务理念、创新服务环境、优化服务方式是优化医疗保障公共服务水平的核心路径。

医保经办部门首先应围绕“便捷、规范、优质、高效”的工作目标，打造优质的服务窗口，推进服务窗口标准化建设，全面推进窗口服务提质增效，为群众提供良好的办事环境。

二是，积极创新经办服务方式、优化医保经办服务。以深化医疗保障领域“最多跑一次”改革为总牵引，以“网上办”、“掌上办”、“就近办”为重点，在创新经办服务方式上，继续推行“互联网+政务”的服务理念，逐步实现医疗保障经办事项在互联网端和移动端办理，推进医疗保障经办管理服务现代化、便利化。在优化医保经办服务上，加快推进全国统一的医保信息平台建设，大力推广医保电子凭证应用，从经办标准、业务流程、办理材料、办理时限、管理权限等环节进行整体优化，精简非必要环节材料，努力构建高效便捷的医保经办服务网格体系，提高服务效率。

三是，做好医保信息业务编码标准落地工作。按照国家医保局文件要求，踏实做好15项信息业务编码标准的信息维护工作，提高数据质量，确保编码统一，为实现医保数据互联互通奠定坚实基础。

四是，建立全国医保服务热线。加快建立全国统一的医保服务热线，融医保政策、业务咨询、举报投诉等功能于一体，为参保人和单位提供更加方便快捷的咨询服务，使医保政策及政务服务在实际操作过程中面临问题的反馈路径更为顺畅。

夯实经办管理基础，优化医疗保障服务效能

随着各项医疗保障改革深入开展，人民群众对解决医疗保障领域发展不平衡不充分的矛盾的期望越来越高，建立与医疗保障制度相适应的经办体系已经显得尤为重要。俗话讲“三分政策，七分经办”，参保认定、基金预算、待遇支付、费用结算、协议管理、异地就医、目录管理和宣传咨询等各项工作都需要经办机构落实。

在当前医疗保障行政体制改革完成的情况下，首先要全力推动医疗保障经办体系改革，按照《社会保险法》规定，建立起覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）、统一服务流程、统一服务标准，统一服务文书、统一服务术语的经办服务体系，实现“数据向上集中，业务向下延伸”，做到医保公共服务的便捷化、均等化、标准化，大力推进“一站式服务，一窗式办理、一单制结算”。 重点加强基层医保经办服务体系建设，切实提高经办服务水平，完善医保公共服务，打通医保经办“最后一公里”，持续增进人民群众的健康福祉。

其次，强化两定机构协议管理，完善服务协议签订流程、经办服务规程、服务协议内容、绩效考核标准、定点医药机构动态调整机制、医保经办机构与定点医药机构协商谈判机制等，为医保经办部门监管定点医药机构行为、提高服务效能与质量、推动医保精细化管理奠定基础。

最后，要运用群众语言广泛宣传医疗保障参保范围、救助对象、缴费标准、待遇细则、享受方式，确保“应保尽保，应付尽付”，形成全社会共同了解、认可和支持医疗保障的氛围，推动医疗保障政务服务效能与水平持续提升。

加强人才队伍建设，提高医疗保障公共服务治理能力

医保经办人才队伍建设是提升医疗保障服务质量和运行效率的关键。经办机构在日常工作中直接面对参保人员，不仅是各项医疗保障制度落地的关键，更是参保人员和政府的感情钮带，有没有一支“政治素质高、业务能力强、信息水平优”的经办队伍将决定中国特色医疗保障事业的成败。因此，我们要树牢为民服务理念，坚持和加强党的全面领导，把党的政治建设摆在首位，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。

一是牢固树立“大局意识”，严格贯彻国家有关医保公共服务管理的要求，严格遵守政治规矩，不折不扣的把党和政府的惠民政策落到实处，做到用好每一笔基金。二是牢固树立“底线意识”，医疗保障经办工作一定要严格遵守党风廉政建设纪律，在做好各项经办管理服务工作的同时确保守住廉政底线，做到发展好每一个同志。三是牢固树立“服务意识”，经办机构要经常开展能力提升活动，打造经办服务品牌，学会运用大数据、人工智能和区块链等技术，加强对医保公共服务人员的培训力度，不断提升工作人员业务能力，不断增强为民服务本领，不断增强服务对象的满意度，建立一支与医疗保障事业发展相适应的经办专业队伍，服务好每一个参保人员，切实提高医疗保障公共服务治理能力。

随着医疗保障行政体制改革逐步完成和“三医联动”全面推进，医保纵向深化改革对医保经办管理机构提出了新的要求。按照党中央、国务院建设服务型政府的要求，结合医疗保障制度改革趋势，笔者认为医疗保障经办机构未来工作重点需要做好五个“一”：

第一，“一个意识”。 医疗保障经办机构作为医疗保障领域对接群众的主要窗口，应当始终树牢“以人为本，为民服务”的意识，坚持换位思考，站稳人民立场，着力解决群众反映强烈的医保经办过程中的重点问题，注重服务细节，不断提高服务能力与水平，抓细抓实解决医疗保障经办管理服务“最后一公里”问题，确保各项政策落实到位，切实提升人民群众在医疗保障领域的满意度与获得感。

第二，“一个平台”。构建标准、统一的数据信息平台是开展医疗保障经办管理服务工作的重要支撑，根本上决定了服务的效能和质量。在全国医疗保障信息实现标准化的基础上，充分运用信息技术，着力打造统一的医疗保障公共服务信息平台，落实“互联网+政务”，实现医保业务“网上办”和“掌上办”。完成医保业务经办系统和两定机构信息系统改造工作，实现信息资源横向集约整合、纵向集中统一，为数据信息实时共享、互联互通打牢根基。

第三，“一套标准”。在制定统一的医疗保障服务事项清单基础上，构建一套涵盖医疗保障服务术语、经办服务规范、服务窗口配置标准、服务水平评价体系等内容的层次清晰、科学严谨、切实可行的标准体系是优化公共服务体系的重要基础性工作。该体系的构建应根据医疗保障相关各事项、各领域、各环节、各要素的要求，对标准体系的范围、规范性引用文件、术语与定义等需予以明确。

第四，“一个核心”。 医保基金是医疗保障制度得以持续向好发展的基础保证，确保医保基金平稳运行始终是医保经办部门的核心任务。扎实做好基金征收和预算工作，确保应收尽收。强化两定机构协议管理，规范机构医疗行为，围绕基金监管治理的核心问题，引入信息化监管模式，加大监督检查力度，切实保障基金使用安全。建立健全基金风险预警机制，运用大数据及信息技术进一步提高对基金运行风险的识别、预警能力，确保基金平稳可持续运行。

第五，“一支队伍”。 一支“政治过硬、业务熟练、作风优良、办事公正、服务规范”的医保经办队伍是提升医疗保障公共服务能力的重要抓手。要结合标准化规范化的贯彻落实，从医保政策、信息系统、服务理念等方面对医保经办管理服务人员开展全方位的培训工作。建立健全经办机构行风建设长效机制，全面实施绩效考评制度，通过奖惩机制进一步规范经办行为，提升业务能力，着力打造一支与医疗保障事业发展相适应的经办专业队伍。

原标题：对新时期医疗保障经办管理工作重点的思考与展望

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