胡善联：6方面入手，建立科学规范的医保药品管理制度

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来源：中国医疗保险

作者：胡善联  复旦大学公共卫生学院教授

国家医疗保障局最近公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称“暂行办法”）是贯彻中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的精神，落实“完善医保目录动态调整机制”的一项具体的办法。它在建立管用高效的医保制度的体制机制中发挥了极其重要的作用。

牢记制定“暂行办法”的基本原则

近年来随着临床技术进步、大量创新药物的涌现和药品评审速度的加快，对医疗保险药品目录带来了不小的冲击。《基本医疗保险用药管理暂行办法》是遵循深化医疗保障制度改革的基本精神，坚持“保基本”的原则和功能定位，因此在纳入医保药品报销目录中的数量和品种方面只能做到尽力而为、量力而行。在当年既定总的全国医疗保险基金范围内，根据统筹基金和参保人员的经济承受能力，将临床价值高、经济性评价优良的药品，最大限度地满足人民群众基本用药的需求，为人民生命安全和身体健康提供最佳的药品资源，促进医药科技的进步和社会发展。

建立科学规范的动态调整医保药品报销目录机制

随着社会经济的发展，人民对健康的需求不断提高。因此，对疾病的治疗药物也要求及时更新换代，对效果不佳的药物，吐故纳新、调进调出。从2000年起我国已进行了四次药品目录的调整，其程序也越来越成熟。目前已明确药品目录原则上将每年调整一次，大大加速了新药审批和纳入医保药品目录的速度，有利于国内外创新药品的上市和研发。调整的原则也已确定，将根据医保基金的收支情况、承受能力，医保药品保障的需求、药品目录管理的重点（如慢性病、肿瘤、罕见病、儿童药等）确定调整的范围。

建立公开、公正、透明的调整评审程序

经过几年的目录调整评审，整个程序已日趋完臻。如向社会和企业公布该年度的调整范围，建立企业申报制度、组织专家评审、公布谈判和竞价的结果。在专家遴选上既有权威专家，又有基层临床代表，不同专业范围的专家荟萃，随机组成。事先制定工作规范，明确调入和调出药品标准，整个过程做到客观、公正、公平、透明。在整个谈判定价过程中允许药品企业对参比品种提出意见或其他各种申诉意见。并将逐步建立评审报告公开机制，接受社会监督。

建立和健全医保药品的支付标准

医保药品支付标准的建立是对医保药品支付方式的改革。它有利于宏观控制药品的价格，稳定药品费用的增长速度。“暂行办法”要求药品在谈判、带量采购的过程中逐步将同步确定医保支付标准。各种药物的医保支付标准大体上是通过药品价格谈判、同类药品的药企间竞价和药品集中采购三种方式获得。

合理划分中央与地方目录调整职责和权限

“暂行办法”明确了国家医疗保障局负责建立基本医疗保险用药管理政策体系，发布国家药品目录并编制代码，对基本医疗保险用药进行管理监督。省级地方医疗保障部门负责制定本地区用药管理政策措施，做好药品目录落地实施工作。在中共中央 国务院的关于深化医疗保障适度改革的意见中曾提到“各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现群各国医保用药范围基本统一”。而在“暂行办法”中提到的地方权限是“可将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地区药品目录，经向国家医疗保障行政部门备案后实施"。

促进药物经济学的发展

提升医保用药的安全性、有效性、经济性已成为医保用药管理的重要目的。这次“暂行办法”中有8处提到了药物经济学和药物经济性的字样。说明今后药物经济学在基本医疗保险用药管理中将被广泛地应用，医保用药管理政策会极大地促进我国药物经济学的发展。

在“暂行办法”中首先在组织专家评审方面提到了：（1）国家医疗保障经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家；（2）国家医疗保障经办机构按规定组织药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准入竞价；（3）建议新增纳入药品目录的药品，除集中采购和政府定价药品外，其他药品按规定提交药物经济学等资料；（4）对“综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药物；（5）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药物可以直接调出目录；（6）建议可以调出的药物按规定提交药物经济学等材料；（7）扩大限定支付范围且对基金影响较大的，按规定提交药物经济学等资料：（8）加强药品目录及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性。此外，在谈判续约方面也提到“根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提高的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。预算影响分析的药物经济学研究方法也在“暂行办法”中明确地做了规定。

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