高质量医保，必将推动医院高质量发展

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来源：中国医疗保险

作者：唐金海  全国人大代表，江苏省人民医院党委书记

随着医保统筹层次提升、信息化标准化建立、城乡居民医保整合、异地联网全面实现等，我国医保体系建设必然逐步走向高质量阶段。在医保与医院“互利共生、共同发展”的关系之下，我们相信，高质量医保体系将推动建立更优质、规范、高效的医疗服务体系建设。

从1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，到如今全民医保目标的实现，我国医保体系不断发展与完善，为百姓的生命健康兜起一张大网，取得举世瞩目的巨大成就。当前，在全面践行以人民为中心的发展思想下，国家医保局的组建无疑是国家机构改革中创新务实之举，更是积极构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的医保制度的重要举措。

构建成熟稳定有效的高质量医疗保障体系，对改善民生，保障人民身心健康发挥着重要作用。对于医院来说，高质量医保体系必将推动医院高品质规范化发展。

首先，愈加完善的医保支付机制可以有效促进医院费用管理精细化。当前，医保作为医院服务重要购买方，其支付机制从按项目付费（后付制）逐渐转变为总额预算、单病种付费等预付制，甚至是更精细化的DRGs付费。在预付制下，费用管理压力转移到服务供方，促使医院既要确保医疗质量与安全，又要提高成本管控意识，创新精细化管理，维护医院经济安全运行。以我院医保工作为例，在改革形势下，我们主动创新，将DRGs系统引入医保费用管理，扎实做好病案首页质量管理，实现医保管理从科室逐步延伸至医疗组、医生的逐级多维度同质化管理，促进管理精细化；并通过定期发布科主任例会简报，建立医院经济运行、科技以及医疗质量安全协管员制度，全力推进全成本核算，适应新形势下医院管理要求。

其次，科学的医保支付机制引导医院提升服务内涵。国家医保局成立后，优化医保药品目录、完善医保谈判机制、创新“4+7”带量采购，部分地区如江苏省探索耗材带量采购，将为医保基金合理高效使用和下一步医疗服务价格调整打下基础。同时，随着取消药品与耗材加成，医保基金支付结构从以药物、耗材、器械、检查等为主要补偿途径向重技术、重服务调整。这就要求医院需保质保量完成医疗卫生服务工作，同时实现基本医疗服务的均衡与可及化目标，提升服务内涵，凸显公益属性。政策推动医院不断优化与深化各项管理和服务，探索创新开源节流的现代医院管理制度。

第三，严密有力的医保监管体系促使医院提升行为规范意识、强化自我监管。当前各级医保局聚焦医疗行为，建立基金监管长效机制，运用先进的管理理念，结合现代科技，构建完备的医保监管体系。在医保监管新形势下，我院应用信息化手段对行为实时监督，开展科室自查、多部门联查、医保办巡查等方式，确保服务行为规范；通过医保法律法规专题教育、多渠道宣传、出版骗保案例等方式，营造全院全员掌握法律法规、规范医保行为氛围。可以说，健全的医保监管体系在有力维护基金安全的同时，将会有力促进医院提升行为规范意识，强化医院自我监管能力。

随着医保统筹层次提升、信息化标准化建立、城乡居民医保整合、异地联网全面实现等，我国医保体系建设必然逐步走向高质量阶段。在医保与医院“互利共生、共同发展”的关系之下，我们相信，高质量医保体系将推动建立更优质、规范、高效的医疗服务体系建设。

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