DRG专家：详解医保结算清单与病案首页的差异

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┃来源：DRG变量 

为加快推进统一的医保信息业务编码标准，形成全国“通用语言”，5月8日，国家医保局下发《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号），对医保结算清单各项的规范填写，进行了详细说明和指导。

虽然下发了这个文件，但很多人仍然有疑惑，医保结算清单如何填写？与病案首页又有什么关系呢？中日友好医院医务处副处长，北京市病案质量控制和改进中心主任焦建军，前不久在“国家医保结算清单与病案首页培训”上，通过直播的形式为大家解答了疑惑。

医保结算清单的诞生让全国结算数据标准化

CHS-DRG的诞生结束了四大主流DRG版本“争鸣”，形成了“大统一”的局面：全国统一核心ADRG分组标准，ICD标准采用医保疾病诊断、手术操作分类和代码，各地可根据地方费率调整“单价”。

虽然医疗行业受疫情影响较大，但DRG支付改革进度却并没有停止，随着疫情逐渐平稳，DRG支付改革将继续朝着“2020年模拟运行，2021年启动实际付费”目标前进。

2020年5月8日，医保结算清单的正式颁布，意味着DRG支付改革又进了一步，15项信息业务编码标准在“顶层设计”上已成功实现。这项启动于2018年8月、按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”总体要求的医保信息业务编码标准制定工作，如今总算瓜熟蒂落了。

医保结算清单虽然放在最后才颁布，但焦建军认为，并不是因为其不重要，反而是因为有了这14套编码标准作为基石，医保结算清单才能慢工出细活儿的“磨”出来。

医疗保障基金结算清单是定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，其应用了190个数据指标，是其它14项信息业务编码标准应用的载体。

医保结算清单的主要功能，首先是医保审核及医保费用审核与结算的需求；其次是病种病组管理，为DRG付费等提供医保信息采集标准，也是各地医保局DRG数据采集的“唯一来源”，满足管理需求；最后是数据统计分析，统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。

同时，医保结算清单还具备普适性，可以用于各级各类医疗机构、各种就医类型、和现行的各类支付方式。也就是说，只要你是医保定点医疗机构，各级各类都可满足使用条件。各种服务类型都适用，包括门急诊住院、日间手术、门诊慢特病等。

此外，在支付方式上，现行的各类医保支付方式也都可以使用，包括单病种付费、病种分值付费、疾病诊断相关分组（DRG）付费等在内的预付制；也包括后付制，如按项目付费等。医保结算清单的出现为统一全国结算数据标准和大数据分析，提供了基础保障。

医保结算清单的内涵指标填写解析

医保结算清单是医保患三方共同认可的交易凭证，核心内涵包含“六个统一”，即统一编码标准、填写标准、传输标准；统一结算标准、经办标准、审核标准。医保结算清单是医保患三方充分表达需求的体现，也是医疗机构申请费用、医保部门购买医疗服务的信息载体。

医保结算清单主要分为四个部分：

医保结算清单样式

第一部分是基本信息，共计32个数据项，主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别，包含就医信息、患者信息和医保信息等，主要功能是为了实现15项编码标准集成，采集DRG分组相关数据；

第二部分是门诊慢特病诊疗信息，共计6个数据项，主要是为了门诊慢特病结算服务；

第三部分是住院诊疗信息，共计57个数据项，部分可选填。其主要是为了记录了患者从入院、诊断、手术操作、护理到出院的诊疗过程，合理支付基金，此外，住院诊疗信息也为DRG分组提供数据来源；

第四部分是医疗收费信息，共计95个数据项，全部为必填项目。医疗收费信息主要反映参保患者的实际医疗费用，为医保费用申报提供核查依据，也为DRG付费的相对权重计算和调整提供费用数据。

对于医院管理者来说，标准化的医保结算清单，可提高医院的管理效率，使医院的医保费用结算朝着专业化和规范化的方向发展；同时，医院也能对具体的操作流程和工作人员进行有效管理，为医院各项资金有效运行提供了基础保障；最后，医院提供了结构化、标准化的医疗保障基金结算清单，也有利于国家医疗资金的合理管控。

关键点：医保结算清单与病案首页的差异

在整个讲课过程中，焦建军多次强调：“对于支付来讲，分组数据来源只有一个，那就是医保结算清单”，而不是大多数人认为的病案首页。在他看来，病案首页满足了DRG的部分需要，但是很难满足医保审核及费用结算的要求。

作为（原）卫生部病案首页及国家医保局医保结算清单两项工作的主要参与者，焦建军还提到，虽然医保结算清单和病案首页有相似之处，以至于许多人在理解和使用时容易出错，但两者却存在着“五大差异”：

对比上图，我们可以清晰的看到，两者在目的和作用、设计思路、项目设计、填写说明、主管单位及上报平台等五方面都存在着较大的差异。其实不仅是上面提到的“五大差异”，我们单从医保结算清单设计思路的具体内容，也能明显看到两者的不同，尤其是填报说明方面的差异。

医保结算清单的设计，一是借鉴了部分病案首页的基本信息板块及诊疗信息板块，这里的病案首页包括国家版及地方版的病案首页，二是借鉴了国家财政部2019版的医疗收费票据，三是结合了国家异地就医结算单和各地区医保结算单，来弥补医疗收费信息的不足。

病案首页数据是医保结算清单数据的来源之一，医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物。诊疗数据虽然和病案首页项目相同，但填写要求存在很大差异，取自票据的数据与医疗收费票据上的分类项目一致，数据具有唯一且统一的规范性。另外，医保清单数据从医院系统中直接采集，减少了人工填写。

所以，对于医保结算清单及病案首页的差异，我们要清晰的认识到：“清单不是首页，清单虽源于首页，清单有别于首页！！！”

现在，全国医保结算清单已统一了标准，所以，下一步，各地各级医保部门及定点医疗机构必须按填写规范填写。医保结算清单的数据绝大部分在医疗机构现有的数据库已经存在，不会过多的增加医疗机构负担。但所有的改革都不是一蹴而就的，焦建军也表示，欢迎大家将实际填写工作中遇到的问题进行反馈，共同推进医保结算清单的完善工作。

原标题：DRG专家详解医保结算清单与病案首页的差异！

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