论“价值导向的医保战略性购买”的具体内涵

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来源：中国医疗保险

作者：朱恒鹏  中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任 

近几十年，中国医疗服务行业高速发展，但也暴露出一些问题：资源配置失衡、结构性过剩与不足并存，过度医疗与运行低效普遍存在，医药卫生体制改革任重道远……从宏观资源配置到微观运行机制，都反映出医疗服务行业的利益格局亟须打破，治理机制亟需变革。

在这一背景下，医保部门提出的“价值为导向的战略性购买”，目的就是改变激励机制，打破现有利益格局，以医保购买为抓手，撬动医药卫生领域变革，完善国家治理体系。

具体而言，价值导向的医保战略性购买包括以下几方面内涵：

第一，购买健康，实现“健康中国”战略目标。医保的战略性购买不仅要解决更多参保人的就医可负担问题，更要以质量为导向，为服务结果即健康付费。临床疗效较好的新技术、新药品，经科学评估后，都可以及时纳入医保补偿范围；与此同时，临床疗效不明确的辅助性用药和所谓“神药”则应尽早剔除出医保药品目录，减少基金浪费。

第二，购买公平。想要让大部分参保人受益，并且体现出不同收入水平群体之间的互助共济，就意味着被纳入医保的医疗服务、检查和药品，其受益群体应该最广，同时还应适当向弱势群体倾斜，保证自负部分不会构成患者家庭的重大经济负担，更不能导致只有可负担的中高收入群体从中更多受益。

第三，防范风险。为更好地防范灾难性费用风险，应考虑把一些容易导致因病致贫、因病返贫的重大疾病和对应的治疗技术与药品纳入医保购买；同时做好卫生经济学的科学评估，增强医保基金应对风险的能力，不因保障范畴及保障力度的扩大和提高，影响医保基金的可持续性。

第四，鼓励创新。经过专业评估后，在促进产业发展或是能更好改善健康方面有发展前景的创新性技术、设备和药品等，也应成为医保需要考虑支持的对象。

第五，引导资源合理配置。优化医疗资源配置是医保在撬动体制机制改革方面的一项重要功能。医保应鼓励全科医生发展，鼓励民营医疗机构发展，鼓励竞争性医疗服务市场的发展，这样才有可能建立起竞争充分、分工合理的分级诊疗体系。

第六，引导医患双方诊疗行为合理化。通过对医保支付方式的改革与设计，调整其中的激励导向，一方面引导医生和医院的诊疗行为合理化，一方面引导患者的健康行为合理化，通过有效使用资源，实现节约医保基金的目的。例如，应引导医生向疾病预防和慢病管理倾注更多精力，而不是过度偏重疑难病症，重治疗轻预防。

第七，有助打造“共建、共治、共享”的社会治理新格局。医保天然具备“共建、共治、共享”的特征，是现代国家命运共同体的重要组成部分，是国家治理体系和治理能力现代化的重要体现。通过构建包括参保者、医疗职业群体、医疗医药机构共同参与的平等协商谈判机制，形成大家都愿意接受的规则，是“共建、共治、共享”社会治理新格局下医保购买的未来方向。医保和医药企业的协商谈判机制目前已初步形成，需尽快探索将医院和医生代表（包括医院协会、医师协会等）纳入医保支付方式和支付标准谈判的协商程序，更大程度实现参保人、医保基金和医疗行业多方共赢。

上述既是以价值为导向的医保战略性购买应重点考虑的问题，更是今后中国医药卫生行业发展变革的重要命题。

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