攻克5大难题，解决公立医疗机构推进支付方式改革困境

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来源：中国医疗保险

作者：焦卫平  首都医科大学宣武医院医保办主任

近年来，有关医保支付方式改革的文章不胜枚举，可一旦涉及这项改革在医院内的具体实施，体制外的人往往如“雾里看花”“莫衷一是”，体制内的人则“讳莫如深”“顾左右而言他”。毋庸讳言，公立医疗机构医保支付方式改革就是一件最能触动医务人员内心，却又最羞于公开讨论的事情。

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。作为一项核心政策工具，支付方式改革被医保部门寄以厚望，希望通过它的利益传导来“牵动”医疗机构自觉控制成本，实现基金高效使用；然而在现实环境中，它在公立医疗机构的实施和效用却受到诸多因素影响。

首先，国家财政对公立医疗机构的重点扶持和补贴在一定程度上给医保支付方式改革的效应发挥带来抵消。以利益诱导和公平竞争为特点的医保支付方式改革，理论上会给医院运营带来较大压力，但我国公立医疗机构处于绝对的市场垄断地位，且有政府扶持与补贴兜底，支付方式改革所能发挥的效用相对有限。

其次，在传统以医政和医药为主导、以医教研为核心的公立医院管理体制下，支付方式和医保管理的作用与职能远没得到医院、医务人员和卫生主管部门的充分理解与认可，医保从业人员在医院的地位和话语权通常较弱，支付方式改革的价值与红利需经长时间运行才可能被利益相关方接受。

第三，医保支付方式改革仅凭医保部门“单打独斗”很难成功。公立医疗机构当下面临的突出问题是较为先进的医疗技术同相对落后的管理体制之间的矛盾；医疗行为、药品与耗材以及医疗费用监管分属不同部门，部门间各自为政，缺乏系统的顶层设计和有效协同。理顺多部门合作的公立医疗机构医保治理体系是支付方式改革顺利推行的重要前提。

第四，对医务人员实行的现行绩效分配与支付方式改革要求不匹配。医疗实践理论上应遵循医学指南或专家共识，但在实际工作中，医务人员的医疗行为会受到来自卫生行政部门、医保监管部门、医院和科室的多层级、多维度、多指标影响，其中影响最大的莫过于绩效分配。目前基于按项目支付方式建立起来的绩效分配制度已远不能适应总额预算、DRG等支付方式的内在要求。如何将绩效激励同支付方式改革协调一致，让医务人员真正享受到改革带来的红利，是医保支付方式改革推进过程中需要重点解决的问题。

第五，要清醒认识医疗行为与支付方式间的复杂关系。一方面，过度医疗行为呼唤变革陈旧的按项目付费；另一方面，总额预算、DRG等新型支付方式也势必会对医疗行为产生正负两方面影响。推动支付方式改革需要卫生和医保部门真正携手、通力合作，医疗行为和医保费用两手都要抓且两手都要硬。

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