专家解读：从“黑名单”走向“白名单”：我国医用耗材将进入准入管理新阶段

来源：中国医疗保险

作者：陶立波  北京大学医学部

2020年6月8日，我国医疗保障局发布了《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《管理暂行办法》征求意见稿），向社会各界征求意见。

熟悉该领域的人都知道，我国医保的医用耗材管理长期以来一直缺乏整体性的规范。因此该征求意见稿的制定和未来实施，有着该领域中“里程碑”的意味，将会对相关行业产生深远的影响。

纵观这份新鲜出炉的《管理暂行办法》征求意见稿，可见其中亮点颇多，而最引人注目的内容之一，就是在医用耗材领域中引入了“准入管理”的方法。在第一章第三条就明确提出了：“【准入管理】国务院医疗保障行政部门综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素，采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》（以下简称《基本医保医用耗材目录》并定期更新，动态调整。《基本医保医用耗材目录》内医用耗材按规定纳入医保基金支付范围。”

在我国医用耗材领域，国家医保既往的管理方法，原则上是“非禁即入”，即：除非医保部门有明确的规定指明某些医用耗材不纳入报销，或某些耗材（主要是高值耗材）的定价和使用必须符合医保专门的要求，否则大多数医用耗材都是可以直接纳入医保范围，可以单独或包含在医疗服务项目中进行收费和报销的。这就是人们戏称的“黑名单”方法。

随着我国医改的不断深入，当药品领域改革的不断加强，药费得到了一定的控制，尤其是“药占比”被严格监控的情况下，医用耗材的使用量和金额出现了补偿式的快速增长，吞噬了一部分药品改革的成果。因此一些部门和地区也提出了“耗占比”监控的管理思路，力图控制医用耗材领域的失序。

事实上，采用药占比、耗占比等刚性指标来强行考核约束复杂多变的医疗行为，一直是受人诟病的。要理顺医用耗材的使用和支付，需要有更完整的管理策略。在此次《管理暂行办法》征求意见稿中，我们看到医保部门参照药品准入管理的改革经验，全面提出了耗材准入管理方法，就体现了这样的管理思想变革。 

药品的准入管理，在我国医保中已有长期的经验积累。准入管理的核心是目录管理，只有被纳入目录者，才能获得医保范围内的使用和支付，也就是所谓的“白名单”制度。而要能够进入并留在目录内，就要遵守医保在定价、采购、使用、报销等方面的一系列规定，从而形成一个边界清晰的管理规范。这方面药品管理中已有完整的体系建设。

在此次《管理暂行办法》征求意见稿中，对医用耗材的目录管理进行了全面规范，事实上这也是这个文件中最主要的内容，其中包括“第二章《基本医保医用耗材目录》的确定”、“第三章《基本医保医用耗材目录》的使用”、“第四章  医用耗材的医保支付”，构成了完整的体系。

在耗材目录的确定机制中，《管理暂行办法》征求意见稿明确了纳入、不纳入、调出三部分内容。这里明显吸收了药品目录管理中长期“只纳入、无调出”的教训经验。同时，本处也明确了目录制定和调整中的专家审评机制和准入编码机制。

这里尤其值得重视的是耗材编码机制。相比可以基于通用名进行管理的药品，种类繁多如烟海的医用耗材的分类编码管理非常困难。但好在经过艰苦努力，我国医保局已经制定了自己的耗材编码体系，因此此处明确规定：“新上市的医用耗材，首先按医保医用耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致，自动属于医保基金支付范围，支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致”。

而由于医用耗材的复杂多样性，也留出了具体问题具体处理的口子：“如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致，由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后，确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》”。预计这方面还会有复杂的博弈，需要更细致的规范。

在耗材目录的使用机制中，《管理暂行办法》征求意见稿明确了公立医院使用的耗材必须经过集中招采，谈判准入的耗材则可直接挂网采购，并要求医疗机构必须优先使用集采品种，从而和医用耗材带量集采工作进行了制度衔接。

同时，在目录使用机制中也强调了耗材编码的更新使用方法，如前所言，耗材的分类编码体系是医保耗材管理的重点所在。

在耗材的支付机制中，《管理暂行办法》征求意见稿明确了支付与不予支付的情况，强调了对“超出合理使用范围的”、“超出实际植入数量的植入性耗材费用”等不合理耗材使用现象的不予支付，这是值得医疗机构和耗材厂商重视的。

同时，耗材的医保支付标准在此处有了明确的规定。“独家产品，原则上通过谈判确定首次医保支付标准”、“非独家产品，原则上通过集中采购确定和调整支付标准”。在明确耗材支付标准由国家医保部门制定的前提下，具体的支付方式、支付比例则由地方医保部门制定，体现了管理上的灵活性。

最后，耗材支付办法部分还指出：“支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围”，从而为和DRGs等支付方式改革的衔接留下接口，当然这方面的具体规范还需要进一步明确。

此外，在《管理暂行办法》征求意见稿的其他部分，也对耗材准入管理的其他相关内容进行了规范，例如监督工作等，形成了完整的管理规范。

总之，在本次《管理暂行办法》征求意见稿中，我国医保对医用耗材的管理将走向“白名单”式的准入管理。如果最终正式政策落地，这将是我国医保耗材管理中的一大变革，将在相关领域引起深远的影响。纵观文件中相关内容，耗材准入管理的原则和方法主要是来自药品领域的相关实践。有前期经验借鉴是好事，但也需要看到医用耗材和药品之间所存在的巨大差异，因此医用耗材的准入管理还需要进行精细的制度安排，才能获得良好的改革效果，预计这方面的工作将在今后继续深入开展。

转载授权

长按二维码

进入开白群

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs