专家解读 | 从待遇保障角度“数”说医保运行情况

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今日，国家医保局发布了2019年医保事业发展统计公报（以下简称“统计公报”）。总体来看，我国医保基金总体运行平稳，医保事业稳步推进。

“基本医疗有保障”基础更扎实

一是全覆盖成果进一步巩固。2019年，全国基本医保参保人数135407万人，参保率达到96.72%，比2018年增加约0.4个百分点，参保率连续两年稳定在95%以上，人民群众“基本医疗有保障”有了切实的保证。如果考虑到，大量外出自谋职业或灵活就业人员年轻健康、参保意愿不强的事实，能够取得这样的成绩，殊属不易。

二是基金支撑能力不断加强。2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，总支出20854亿元，当期结存3567亿元，累计结存27697亿元。其中：职工医保基金（含生育保险）收入15845亿元，支出12663亿元，当期结存3182亿元，累计结存（含个人账户）22554亿元；居民医保基金收入8575亿元，支出8191亿元，当期结存384亿元，累计结存5143亿元。无论是职工医保，还是城乡居民医保，基金当期收支有结余，累计结存不断增加，基金支撑能力不断增强，为医保制度的可持续发展奠定了坚实的财务基础。

三是医保待遇水平稳中有升。2019年，职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，比上年提高4.2个百分点，实际住院费用基金支付75.6%，比上年提高3.8个百分点；居民医保政策范围内住院费用基金支付68.8%，比上年提高3.2个百分点；实际住院费用基金支付59.7%，比上年提高3.6个百分点。从统计数据看，医保待遇水平稳中有升的特点十分明显，人民群众对医保的关注度和信任度不断提升，医保获得感、安全感、幸福感不断增强。

透过数据看问题

一是医保全覆盖的基础尚有待进一步夯实。截止2019年年末，全国大陆总人口140005万人，参保人数135407万人，除去纳入其他制度保障范围的人员，意味着仍有约3000万人没有被医保所覆盖。没有参保的原因主要有两个方面：一方面，是因为部分民营企业、特别是工业园区民营企业出于降低用工成本的考虑而普遍存在选择性参保的现象，导致企业员工、特别是外来务工人员参保率不高；另一方面，则是因为许多年轻的外出自谋职业或灵活就业人员自认为年纪轻、身体好，参保意识不高、参保意愿不强所致。当然，也与城乡居民医保在制度整合过程中，因为剔除一部分重复参保人口，导致参保人数数据出现下降。

二是职工在三级医疗机构住院发生的政策范围外费用明显偏高。根据统计公报发布的数据，职工在一级及以下、二级、三级医疗机构住院发生的医疗费用，政策范围内费用支付比例分别为：89.3%，87.2%，85.0%；实际支付比例分别为：85.2%，80.9%，73.7%。居民在一级及以下、二级、三级医疗机构住院发生的医疗费用，政策范围内费用支付比例分别为：77.5%，72.1%，63.6%；实际支付比例分别为：69.9%，64.1%，53.5%。

根据上述数据进行测算，我们会发现，职工医保在三级医疗机构住院发生的政策范围外医疗费用明显偏高。政策范围外的费用需要加强综合治理。我们假定一名职工住院发生的医疗费用总计10000元。按照上述支付比例进行测算，在三级医疗机构住院，其实际报销费用=10000元×73.7%=7370元，个人承担费用2630元，政策范围内费用=7370元÷85.0%=8670.59元，政策范围外费用1329.41元。而在一级及以下和二级医疗机构发生的政策范围外费用分别为459.13元、722.48元。

在居民医保住院费用结构组成上，同样假定居民住院发生的医疗费用为10000元。在三级医疗机构，其实际报销费用=10000元×53.5%=5350元，个人承担费用4650元，政策范围内费用=5350元÷63.6%=8411.95元，政策范围外费用1588.05元。而在一级及以下和二级医疗机构发生的政策范围外费用分别为980.65元、1109.57元。

三是职工门诊特殊慢性病人数增速明显加快。据统计公报显示，2019年，职工普通门急诊18.1亿人次，比上年增长5.8%；门诊特殊慢性病2.6亿人次，比上年增长19.4%；住院0.6亿人次，比上年增长6.8%。职工门诊特殊慢性病人数增速远高于普通门诊和住院的增速。另据国家卫健委统计数据，2019年我国慢病患病率已达23%，患者人数接近3亿人。中国疾病预防控制中心发布的调查数据，2019年我国60岁及以上老年人群中，75.8%的人至少被一种慢病困扰，且一人身患多种慢病的情况普遍存在。慢病已然成为危害国民健康的头号杀手。由此可以看出，随着我国人民生活水平的提高，人均预期寿命不断延长，慢病患者增加速度不断加快，医保慢病管理面临着许多新问题和新挑战。

3点建议

一是下足绣花功夫，扎实推进扩面征缴工作。组织专门力量，集中时间，全面落实全民参保计划，结合医保信息系统上的参保信息，对辖区内所有用人单位及其职工、城乡居民参保情况进行拉网式排查，不漏一户，不少一人，并根据排查工作制定扩面计划，加大费用征缴力度，努力做到应保尽保、应缴尽缴，确保医保全覆盖的工作基础更加扎实，让全民医保惠及更多老百姓。

二是进一步加强以支付方式改革为重点的综合治理。医保部门作为第三方付费机构，通过不断完善支付方式，从而激发医疗机构自主控费、提升服务的内生动力是其最重要的职责。加快推进CHS-DRG等支付方式改革，推广基于大数据的分值付费，同时加强高值耗材治理，规范政策范围外项目使用，优化医药费用结构，进一步调动医院与医务人员积极性，推动医改向纵深发展。

三是创新医保慢病管理办法。在医保部门目前人数有限、经办力量明显不足的情况下，如何依托外援、借助外力，破解目前的医保慢病管理困局，显然是一件值得探索的事情。而通过实施基层按人头付费，支持全科医生团队做好慢病管理，加强疾病预防，促进分级诊疗并改善患者就医体验，通过药品谈判降低药价并建立医保慢病准入退出机制，以遏制慢病医疗费用的快速增长。

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