做了20年医院医保管理工作，这位院长总结出这4点经验

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

从1998年城镇职工基本医保正式建立开始，我国医疗保险制度已经经历了整整20个年头。伴随着制度的建立和完善，医院的医保管理人员也随之成长起来，他们大多出自医学、护理等医疗相关的专业背景，或是因为个人意愿，或是因为机缘巧合，最终相遇在医保这个行业中。他们要负责对接医保管理部门的各项政策和措施，并要让这些政策措施能够在医院内部各科室贯彻执行下去，从而提高医院的精细化管理水平，并让患者获得更高性价比的医疗服务。

江苏省人民医院副院长占伊扬就是这个群体中的一员。出身于老年医学科医生的他，从转做管理工作后就和医保结下了不解之缘。二十年来，占院长先后辗转于医务处、医保办、院办等多个部门，一直到现在成为江苏省人民医院分管医保管理工作的副院长，一路走来，他见证了我国基本医保制度、卫生制度的建立和完善，也亲身经历了医院和医保在医改的洪流中从“冤家”到“战友”的变化过程。

“中国医疗保险”（ID：zgylbxzzs）近日对占院长进行了一次访谈。占院长结合江苏省人民医院的一些先进做法和自身多年的工作经验，为医院医保管理工作总结出了4点经验。

经验1：思想上重视医保管理工作，行动上落实到医保办建设和医保政策宣贯上

江苏省人民医院一直紧跟医保政策，在这背后，是医院从思想上和行动上共同努力的结果。占院长表示，医院的主要领导和党委对医保的政策非常关注。对于新出台的医保政策，都会通过全院宣传教育，让政策理念根植于所有人的思想中。“过去公立医院的医生只要符合医疗的政策、规范就可以，现在还必须要符合医保的政策规范才可以，并且要把这项政策落实到患者身上去，让患者从中获益。”占院长这样说。

思想上重视只是第一步，要想做好医保的医保管理工作，离不开机构和人员的支撑。“我们院的医保管理工作，从20年前只有我一个人，到现在我们有一个‘忠诚’的职能处室叫医疗保障处，已经有了医学、护理学、统计学、公共卫生管理等不同专业背景的十多名同志。医院医保人是新型职业，过去医院是没有这一批人的，现在一大批的年轻专家、年轻专业人士成长起来了，从医院管理者的角度给他们更多的鼓励、更宽的平台，让他们能够让自己的职业发展得到更好的延展，使他们热爱医院医保管理工作。”

说到这里，占院长分外感慨，他认为医院的医疗保障处应该和其他部门一样，都是非常有力的职能部门，并不能因为其做的不是和诊疗直接相关的工作就将其“边缘化”。而正是因为江苏省人民医院在医保管理机构和队伍建设上的重视，目前，医院内部已经建立了从医保管理委员会、医疗保障处，到每一个科室分管医保副主任、医保管理员的医保网络体系，自上而下全面开展院内的医保管理工作，营造全院上下能够理解医保政策、执行医保政策良好的氛围。

经验2：对内做好医保绩效考核，对外积极开展研究合作，双管齐下才能真正做好医院医保管理

和很多公立医院一样，江苏省人民医院也在借助信息化手段，通过处方点评、绩效考核等措施加强医保对临床诊疗工作的管理。这种管理通过两个层面开展：一是医生层面，定期召开点评会，让临床医生充分了解医保对于临床诊疗的“红线”规定，并将医保考核结果与个人绩效挂钩，通过奖惩措施强化医生对医保管理规则的感知；二是科室层面，将医保考核列入了全院综合考核中，以此促进各学科都能积极主动参与促进医保管理工作，减少医疗资源消耗的同时提高医疗服务的质量和效率，比如减少辅助用药的使用，积极推进日间手术业务的开展等。

不过在占院长看来，医院的医保管理工作并不仅仅限于内部管理，从长远发展的角度来看，持续学习和深入研究也是一项重要任务。在占院长的带领下，江苏省人民医院和省内的多家协会、高校开展了医保领域的合作研究，把高校的理论研究优势，行业协会的政策研究优势和医院的临床实践优势结合起来，推动形成“理论研究形成政策，政策研究指导实践，实践发现问题再反馈会理论和政策研究”这样的良性闭环。这样不仅有助于提升省人民医院资深的医保管理水平，也为推动我国医保制度改革贡献了一份力量。

“我经常讲，医保的问题是不可以自己空想一些事情，一定要是实践当中发现给医保管理、临床使用，特别是对患者健康带来困惑的问题，通过研究这些问题来形成更好的医保管理政策。我会鼓励年轻人多参加科学研究的工作，这样他们才会更加热爱医保管理工作，才能把本职工作做的更好”。占院长补充道。

经验3：重视卫生经济学在医院管理中的作用，做好理论研究与临床实践的结合

江苏省人民医院的医保服务有一个相对有特色的的地方，就是较早开展了卫生经济学和药物经济学方面的研究工作，相关研究成果也为国家和省级层面的医保政策调整提供了一些建议。占院长这样说道：“通过开展这类研究，我们能够更好地知道怎么把钱花在刀刃上，不止是医保基金的钱，还有患者的钱”。

占院长向我们讲述了这样一个例子：有一类体重严重超标的2型糖尿病患者，他们已经无法通过普通的运动、饮食或者内科治疗减重，糖尿病也因此难以控制。江苏省人民医院就对这类患者采取微创胃减容手术，以此来控制患者体重，进而控制其糖尿病进展。但当地医保部门最初将这类手术归为美容手术（用于减肥），因此不予医保支付。省人民医院一方面积极与医保部门沟通，召开多学科讨论会反复论证手术对这类患者的治疗作用。另一方面，医院医保管理团队对这类患者的预后情况开展了回顾性研究，发现从第6年开始，通过减胃手术治疗的患者生存质量、医疗支出就已经明显优于完全用内科治疗的患者，而这类患者主要为中年患者，可以预见手术可以对其来未来三四十年持续产生良性作用。这是第一次在中国人群开展胃减容手术治疗肥胖2型糖尿病的卫生经济学研究，而有了这些临床证据支持，这项手术也最终被纳入了南京市医保支付范围。

占院长认为，卫生经济学是一项需要理论研究和真实世界数据紧密结合的研究工作，所以医院和高校、研究机构合作开展这类研究工作，用成熟的理论模型去剖析临床实践中产生的大量数据，能够最大限度发挥这门学科的作用。而通过开展这类研究，也能更加了解各类药物、治疗方案的“性价比”，从而更好地支持医院医保管理工作，也能更好地服务患者。

经验4：积极参与各项医保制度改革，及时反馈政策执行情况，建立医院与医保间的良性互动

谈及我国的基本医疗保障制度，占院长表示，基本医保作为一项民生工程，管理的是全国近14亿参保人的“救命钱”，不能有任何超支的风险，必须建立一套科学、严格的监管体系保证基金的可持续性。从这个角度来看，不管是总额预付管理、DRG付费试点，还是药品带量采购、医保目录调整，其实都是医保为了更好地、持续地为参保人提供保障的手段，也能间接促进医院的精细化管理。理解了这一点，医院就更容易秉持“合作”的心态和医保沟通。

在具体工作中，一方面，医院医保管理者要帮助医院理解国家对医保改革所确定的宏观方向，并在自己的职责范围内积极推进、落实好各项医保政策。比如现在备受关注的DRG付费改革，虽然南京市尚未正式启动这项工作，但江苏省人民医院已经参照北京DRG分组运行了一年多，并将其作为院内绩效考核的工具。对此，占院长补充道：“我们医院会用DRG分组对不同学科，乃至不同医疗组（10到15张床位作为一个单元的医疗组）进行质量和效益方面的评估，分析其差异，从而帮助我们在提升医疗效率、医疗质量上更上一个台阶。所以不要单纯把DRG视为一种医保的管理需求，它也可以是医院自我管理的内在需求。”  

另一方面，在落实好各项政策后，要及时把政策实施效果，实施过程中遇到的问题、困难及时反馈上去，帮助进一步完善政策。占院长表示，所有政策的设计初衷都是好的，但从小范围试行到全面铺开不可避免地会出现一些在政策制定时没有想到的情况，甚至可能是一些比较尖锐的矛盾。这时就需要医院的医保管理者基于临床实践，总结经验教训并及时反馈，让政策制定者能够第一时间了解政策落地的实际情况、“这是一项很容易被忽视但十分重要的工作，大型综合公立医院、特别是当地的龙头医院尤其应该做好这项工作，这也是医院医保管理工作者的职责所在。”

访谈的最后，占院长说：“我是在国内从事医院医保管理工作比较长的人之一。很多人做了一半可能改行了，我还在一线，也对这个有兴趣。希望以后我们团队也能有更多机会和各大医院、学会、高校院所交流，大家一起做出中国医保的特色。”相信带着这种“医保情怀”，占院长会在医院医保管理这条路上走得更远。

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