2007到2020：聊聊居民大病保险的来龙与去脉

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┃来源：海聊清谈

实施城乡居民大病保险制度对于缓解城乡居民大病费用负担，防止发生家庭灾难性医疗支出，从而有效防范因病致贫、因病返贫现象的发生，发挥了十分积极的作用。

实践探索

随着我国城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的渐次建立，覆盖全民的基本医疗保险制度在我国初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国城乡居民基本医疗保险的待遇水平比较低，人民群众对大病医疗费用负担重的问题反映比较强烈。因此，一些地方开始了探索减轻居民大病费用负担的试点工作。

2007年7月，国家开始实施城镇居民基本医疗保险制度。次年6月，江西省原劳动和社会保障厅印发《关于建立江西省城镇职工和城镇居民基本医疗保险二次补偿制度的通知》（赣劳社医〔2008〕22号），率先在全国探索基本医保对城镇居民大额医疗费用实行二次补偿的办法。文件规定，对参保人员患病住院治疗、门诊特殊慢性病治疗或患有未列入统筹地区特殊慢性病病种管理的其他慢性病需要长期门诊治疗发生的、符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用中的个人负担部分超过一定数额或比例的，由二次补偿基金给予二次补偿。

二次补偿制度的实施虽然一定程度上缓解了参保居民的大病费用负担，但由于二次补偿基金仅来源于基本医保资金、规模较小，保障能力稍显不足；部分地区则因为统筹基金结余不足而无法建立二次补偿基金。为了切实有效提高城镇居民医疗保障支付水平，减轻参保居民大病医疗费用负担，2009年8月7日，江西省人力资源和社会保障厅印发《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号，以下简称：《办法》）。《办法》规定，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，由家庭或个人缴费的方式建立城镇居民大病补充医疗保险（简称：居民补充医保），对超过城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额以上的高额医疗费用，由居民补充医保给予一定补偿。居民补充医保由中标的商业保险公司承办，执行城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等“三个目录”及相关规定，超出“三个目录”范围和城镇居民基本医疗保险相关规定发生的医疗费用，居民补充医保不予支付。

城镇居民大病补充医疗保险在江西省的全面实施取得了明显成效，全国一部分地区在认同江西做法的同时，也开始了大病保险的实践探索。在总结地方实践经验的基础上，2012年8月24日，经国务院同意，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号，以下简称：《指导意见》）。

《指导意见》规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，大病保险实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。

《指导意见》同时规定，利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,合同期限原则不低于3年。并规定，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。

政策框架

经过三年全国范围的实践，城乡居民大病保险的政策内容基本成熟，制度框架需要国家层面予以定型。在此背景下，2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号，以下简称：《意见》）。

《意见》明确规定，强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。《意见》再次明确，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。同时规定，大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。

关于大病保险的保障范围和待遇水平，《意见》规定，参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。同时规定，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

为保证参保群众享受到方便快捷的医保服务，《意见》提出，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。

为支持商业保险机构的可持续发展和保险业务的相对稳定，《意见》规定，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费，合同期限原则上不低于3年。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。同时，鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

2019年4月26日，国家医保局、财政部在《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）中规定，降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整；政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

发展展望

2020年2月25日，党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中规定，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。

随着基本医保市级统筹的全面做实，大病保险市级统筹工作将会得到实质性推进。尽管此前国家在文件上都规定大病保险实行市（地）级统筹，但由于基金一直实行县级管理，最多建立了市级调剂金制度，城乡居民基本医保和大病保险一直停留在实质上的县级统筹层面上。实行基金统收统支的市级统筹之后，随着基金管理层级的上移，严格意义上的市级统筹有望真正实现，市级医保部门在大病保险工作中的话语权和控制权将会进一步加强。与此同时，原来可以依托县级医保部门开展的一些大病保险创新性项目，比如：医保慢病管理、居民门诊统筹的委托经办、个账的功能拓展等，就需要在市级层面上得到医保部门的大力支持和配合。对于商业保险公司而言，如何适应新形势，拓展新业务，做出新业绩，将是下一步面临的新课题和新考验。

原标题：浅谈居民大病保险的来龙与去脉

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