促进分级诊疗，医保支付非万能，治本另有办法

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来源：中国医疗保险

作者：江西财经大学财税与公共管理学院院长、教授  张仲芳

医保支付方式作为配置医疗资源的有力杠杆，能在一定程度上调节参保人的就医行为和医疗机构与医生的诊疗行为，从而对分级诊疗起到一定的促进作用。尽管全国不乏成功案例，但需理性看待医保支付所能发挥的作用。

医保支付方式既包括针对需方（即参保人）的支付方式，也包括针对供方（即医疗服务机构）的支付方式。促进分级诊疗也要从参保人和医疗服务机构两方面着手。

针对参保人的医保支付方式包括起付线、共付比例、最高限额等等。为促进分级诊疗，各地医保部门通常会对基层就诊患者设置更低的起付线和更高的报销比例，期望通过经济激励引导病人往基层医疗服务机构流动。这种经济激励在各地广泛应用，但效果并不明显，究其原因主要有二：一是参保人长期以来形成的就医观念和习惯，无论大病小病更愿往大医院跑；二是基层医疗服务水平和服务能力问题，基层医疗服务机构设备相对落后，医务人员业务能力相对欠缺，令参保人宁愿报销比例低，也要去大医院就诊以求安心。

此外，还有一些地区探索实施了强制或半强制的社区守门人制度。如青海省实施住院服务强制首诊和逐级转诊制度，参保人在住院时必须经过基层首诊医疗机构的审批，才能逐级往上转诊；再如广东省东莞市针对门诊服务设置半强制性首诊制度，参保人门诊看病须在社区首诊或经过社区转诊才能转往高层级医院，否则费用不予报销。虽然行政强制会比经济激励更有效，但也可能引发民众不满。

针对供方，医保支付方式主要有按服务项目付费、按人头付费、总额预算制、按疾病诊断相关分组付费等。科学合理的费用结算方式可以遏制医疗机构的诱导需求行为，有利于推动三医联动改革和分级诊疗。例如，广东省深圳市罗湖区采用“医共体”的医院集团模式，通过将优质医疗资源下沉到社康中心，解决了基层缺医少药的问题，同时实施“按人头付费”的医保支付方式改革，对医院而言，病患越少结余资金越多，大大提升了医务人员对人们健康管理的积极性。他们主动进入社区，对慢病患者进行健康指导，对意外风险进行防范。再如广东省湛江市推行的按病种分值付费结算，将医院分类、疾病分档，如医院收治了与医院治疗水平不匹配的病人，医保支付将会打折，从医疗机构入手，促进分级诊疗。

实际上，要想真正实现分级诊疗，最根本的办法还是加强基层医疗机构建设。只有当基层医疗机构的诊疗水平提升，就医环境改善，参保人才会愿意就诊。

笔者认为，目前常见病和慢性病是门诊服务的主要内容，可以适当采用强制或半强制性方式，引导参保人去社区或基层就诊，一来可以促进分级诊疗，减轻大医院的压力，二来可以节约医保基金，在老龄化日益严峻的情况下确保医保基金的可持续发展。住院医疗服务针对的往往是一些病情紧急或严重的患者，在目前基层医疗机构诊疗能力不强的情况下，更宜采用经济激励的方式引导病人进行就医选择。

推进分级诊疗是“新医改”的核心目标之一，医保支付方式改革可以在一定程度上促进分级诊疗，促进医疗资源的有效配置，提升参保人的就医可及性与公平性。在这个过程中，始终要遵循“人民健康至上”的宗旨使命，力促实现全民健康的终极目标。（ZGYLBX2020-7）

原标题：理性看待医保支付在促进分级诊疗中的作用

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