重点处理8方面关系，做好药品耗材集中采购

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┃来源：中国医疗保险研究会  王东进

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）中明确指出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，完善医药服务价格形成机制。这是在最高层级的文件中，首次把药品、医用耗材的采购供应方式作为医疗保障制度体系建设的一个重要的制度创新、机制创新、治理创新的重大课题。这充分说明党中央、国务院高度重视药品、医用耗材的采购供应制度改革和治理创新。

药品、医用耗材集中带量采购制度（简称药品集中带量采购），既是深化医疗保障制度改革“1+4+2”总体架构中的重要支点，是深化医疗服务供给侧改革和实施以价值为导向的医疗服务战略性购买的重要内容，也是推动以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制的重要抓手。兹事体大，关乎全局，需要深入研究、周密筹谋、系统集成、协同推进。

一

药品集中带量采购虽然是国际通行做法，世界卫生组织（WHO）早已制定了《优良药品采购操作规范》。然而，在我国还是一个探索中的新生事物。在我的记忆中，上海医保部门的同仁是这项改革中“第一个吃螃蟹的人”。上海为在全国推行药品集中带量采购蹚出了路子，积累了经验，做出了重大贡献。

坚持发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府的积极作用，是我国经济体制改革的基本方针，也是一个行稳致远、止于至善的长期过程。在“十三五”期间，上海医保部门将这一基本方针贯彻到药品采购制度改革的方案和实践中。从2015年开始试点起步“药品带量采购”。通过坚持招采合一、量价挂钩、实施战略性购买，支持优质仿制药研发和使用，引发了药品流通供应机制根本性的变革，使医保改革在医药服务供给侧改革中，由被动变主动，而且较好地发挥了引领性作用。经过几年的探索实践，上海初步形成了以“阳光平台”为支撑、以“带量采购”为核心机制的药品分类采购模式，成为深化医疗保障制度改革的重要支点和鲜明亮点。

二

国家医保局成立后，深入调研药品流通供应中存在的诸多弊端和药价虚高，侵蚀医保基金、损害人民群众医疗保障权益这个“老大难”问题，下决心进行药品采购制度和方式改革。认真汲取传统药品采购和前些年药品招标采购教训的同时，全面总结上海等地方药品采购制度、采购方式改革实践经验。制定科学可行的“游戏规则”，在2017年人社部门组织药品集中招采谈判并取得积极成果的基础上，指导开展了“4+7”集中带量采购试点，2020年1月在国家层面又进行了第二批招采谈判。

“4+7”试点取得超预期的显著成效。一个采购周期结束后，无论是实际采购量与承诺采购量的比率，药品价格的下降幅度、采购药品质量和使用量的提高，还是患者药费负担（特别是重病患者的负担）的减轻，医患双方的满意度等方面，都收到良好的经济效益和社会效益，受到领导的充分肯定和广大人民群众的高度赞誉。国家主席习近平同志在2020年新年贺词中，特别提及“老百姓常用的一些药品价格降下来了。”充分说明这项改革成果在人民群众心中的分量和最高领导人的关切度。这是对从事这项改革的医保人的最大激励和褒奖。

三

国家组织药品集中招采谈判和“4+7”试点的经验需要进行认真梳理和总结，使之成为全面推动这项改革的坚实基础和宝贵助益。

实施药品集中带量采购制度的目的意义是重大而深远的。这项改革既是制度创新，又是治理创新，无疑具有降低药价虚高的功用，但决不是这一重大改革举措的唯一目标。如果仅仅从降价这个维度看待、把握这项举措，或者不适当地高估其降价意义，就难免有肤浅简陋之虞，而且今后给人民群众造成一种不切实际的降价心理预期。如果仅仅从降价意义上认识这项改革举措，还有可能使改革的路子越走越窄，“成效”越来越“低”，老百姓的获得感就越来越“弱”，（因为价格虚高的空间被逐步压缩，水分被不断挤出后，降价的幅度必然也会越来越小，甚至稳定在某一个价位上，起始阶段降价幅度高达百分之四五十，甚至七八十的，所谓的“溢出效应”也就会不复存在了）。届时，很有可能使这项改革的后来者处于政绩不够“显著”的被动和尴尬的境地。

因此，应当从更高层面、更广范畴，即从医保制度现代化建设的全局和战略高度深刻认识和准确把握、推进药品集中带量采购的重大意义。在我看来，药品集中带量采购除了具有降低药价虚高的功用外，至少还具有如下五方面“价外”意义：

一是，可以有效推动药品、医用耗材等医药产品流通体制改革，在深化医药服务供给侧改革中发挥引领作用，有利于形成公开、公平、公正、统一规范的市场环境和竞争充分、价格合理、程序规范的医药服务供应保障体系。

二是，可以改进和丰富医保治理手段和政策工具，大力促进医保支付由被动“埋单”，向主动战略性购买转变（也就是经济学意义上的“囚徒困境”向“帕累托优化”转变）。

三是，可以通过仿制药一致性评价和谈判准入等“门槛”的设置和“以量换价”机制的运用，助力国内医药产业的良性发展，提升药品（特别是国产仿制药）质量，促进民族医药产业升级换代和赶超式、跨越式发展，扩大市场占有率。

四是，可以优化医药市场营商环境，有效遏制商业贿赂，降低药品交易成本（公关费用），既有利于企业提质增效，又能让老百姓用上性价比相当的好药，增强获得感。

五是，可以促进医保治理现代化，在实践中培养锻炼医保队伍，有效提升综合素养（如询价能力、谈判能力和谈判技巧，等等），成为多学科、多专业知识系统集成的复合型医保人才，增强医保治理现代化的能力，促进医保改革由“制”到“治”，将医保制度优势更好地转化成治理效能。

四

药品、医用耗材等医药服务供给是实现医疗保障功能、增进人民健康的物质基础，是人民群众普遍关切的最直接、最现实的切身利益。协同推进医药服务供给侧改革是深化医疗保障制度改革“1+4+2”总体架构的重要组成部分。药品集中采购则是推进医药服务供给侧改革的重要支点和鲜明亮点，同时又是一个“牵一发动全身”的社会系统工程。对于这样一个重大改革举措和新生事物，由于涉及的利益主体多、环节多、不确定性多，其复杂性、艰巨性、难掌控性尤为突出。加之在我国起步较晚，试点范围和周期有一定局限，知识和人才储备不足，还有许多未知的领域需要探索，尤其是相关政策措施、法律法规还不配套，等等。“行百里者半九十”。对已取得的成绩不可高估，对持续改革、实现预设的目标任务的难度不可低估。因此，必须切实按照《意见》指出的改革方向和目标要求，持续深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。

持续深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，首先，要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，尤其是要把关于以民为本、生命至上、健康为中心的民生保障思想贯彻到改革的全过程。习近平总书记关于凡是涉及群众切身利益的事，就要用心用情用力去做，要敢于担当作为，善作善成、止于至善等一系列最新指示精神，是我们深化改革的政治灵魂、理论遵循和行为圭臬。第二，要把这项制度改革置于医疗保障制度体系改革的全局和“1+4+2”的架构中统筹谋划、协同推进，使之真正成为医保改革中的重要支点和鲜明亮点。第三，要以促进医保制度现代化为主线，以充分发挥市场的决定性作用和政府的积极作用，完善医药服务价格形成机制为中心环节，以确保人民群众获得性价比相当的医药优质服务为价值取向，以医保、医疗、医药体制改革系统集成、协同治理为配套支撑，增强医药服务供给侧改革的整体性、系统性、协同性、实效性。

五

为了增强医药服务供给侧改革的整体性、系统性、协同性、实效性，确保深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革取得实实在在的成效，实现改革的预期目标，还要辩证分析和妥当处理如下八个方面的关系。

一是集中带量采购中政府部门与市场主体的关系。充分发挥市场的决定性作用和政府的积极作用，是经济体制改革中必须正确处理好的重大基本关系，也是永恒的主题。政府部门的责任是抓好市场的培育、发展，制定规划、规则，为市场主体服务（诸如创造适宜的环境和必要的条件），监管市场运行，但不能越俎代庖，代替市场主体的职责，也就是常说的不能既当“裁判员”又当“运动员”。这个基本关系如果处理不好，一些看似改革创新的举措，很可能会造成政企不分的旧体制回归。这方面的教训多多。所以，习近平总书记一再强调和告诫我们，一定要正确处理政府与市场的关系这个永恒的主题，要止于至善。

二是集中带量采购与市场集中度的关系。此项改革的一个重要目标，是要建立市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。而以市场为主导的价格形成机制，需要有统一开放的市场体系为前提基础，以公平而充分的交易竞争为必要条件。集中带量采购制度中的“量”又是一个关键性影响因子。“以量换价”的机制，就是必须有一定的“量”，才能换到一定的“价”。这就必然会影响到市场的集中度，如果这个“度”拿捏得不恰当，又会助长市场垄断，影响公平充分的竞争，甚至使市场为主导的价格形成机制扭曲变形。目前这方面还只是在理论层面的研究，尚需实践大数据佐证支撑才能恰当把控。

三是集中带量采购与药物经济学评价、一致性评价的关系。这两个评价对于保证所采购药品的质量、合理使用仿制药和原研药，都有相当重要作用。我国在这方面的工作起步较晚，专业人才相对较少。而这样专业的评价，只能交由具备资质的专业团队去做，才能“把正确的事做正确”，政府才能“买到”正确的评价成果，采购到疗效确切、价格合理的适用好药。如果这方面评价有失公允，或者走了过场，就会造成严重的误导和损失。

四是集中带量采购中质量与价格的关系。采购到高质量的药品，无疑是集中带量采购药品的首要标准和核心目标。但对高质量的内涵要有清醒的认识和把握。经济学上有个概念，“性价比相当或成本效益相当就是优质（高质量）的。”质量控制理论也认为，“要控制产品生产的性价比峰值。让它既不能太高而变得昂贵，又不能太便宜而品质低劣，造出来的东西刚好够用就行。”这些论点和主张，对我们正确处理集中带量采购药品的质量与价格的关系很有借鉴意义。直白地说，不要企求“质量越高越好，价格越低越好”，那是根本不可能的。价格合理、性价比相当就行。（老百姓都懂“谷贱伤农”，同样“药贱亦伤企”，没有药企的健康持续发展，最终受害的还是老百姓）。

五是医保支付与集中带量采购的关系。实施药品、医用耗材集中带量采购制度，医保支付总额预算是基础，医保支付标准是抓手，医保基金长期收支平衡、不发生系统性风险是底线。用好支付标准这个政策工具，就可以把集中采购中标药品、耗材（这是少数）和非集中采购（医疗机构自主采购）的药品、耗材（这是多数，尤其是医用耗材品种、类型较之具有通用名的药品更多，有专家估算在2000万个以上），统一起来，一视同仁地按标准支付（这方面，我国台湾地区健保支付的做法和经验，就有很好的借鉴意义）。

六是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革与协同推进医疗、医药等相关制度改革的关系。在长期的改革实践中，越来越深刻地认识到“三医”是“你中有我，我中有你，谁也离不开谁的利益共同体、命运共同体”。“三医”中任何一项重大制度性改革举措，必须按照“于法周延，于事简便”的原则系统集成、协同推进，才能取得实效。如果只是药品采购改革“孤军深入”，是不可能“独善其身”、“一枝独秀”的。前些年进行的取消医疗机构药品加成、实行“零差率”、“两票制”等改革，由于没有相应的配套改革支撑，药占比虽然下降了，但高企的医疗总费用并没有降低，其结果是将“减”下来的费用变相转移到由医保“埋单”，并没有收到提质增效的绩效。这样的教训应当记取。

七是集中带量采购与加强医保信用体系建设的关系。以市场为主导的现代经济活动是以“信用”为前提和支撑的。如果没有可靠的信用体系支撑，以市场为主导的药品、医用耗材的价格形成机制是建立不起来的。这些年来，我国医药流通领域“三违”（违规、违纪、违法）活动之所以如此猖獗，除了相关法律法规尚不健全，协议管理、行政执法等方面还存在不少漏洞、短板、弱项外，医保信用体系没有建立健全起来，则是一个重要根源。医保信用体系的建立健全是一个长期的过程，当务之急是要着力推行守信联合激励和失信联合惩戒。例如对待“三违”的机构或个体，如果某个部门主张惩戒，而另一个部门则要偏袒，无论是激励还是惩戒的效用都会被大打折扣，甚至被对冲掉。

八是集中带量采购与舆论引导的关系。历史经验证明，举凡关涉人民群众切身利益的事情（特别是改革举措），不但要用心用情用力去做，同时要做好政策解读，释疑解惑，抓好舆论引导，回应社会关切。广大群众对某个制度改革是否理解、支持与维护，有时甚至比制度改革的周全设计更重要。对于集中带量采购制度的解读和宣传，要力求全面准确，不要仅仅囿于降低药品价格一个维度，更切记不适当地宣传降价的显绩，而要从规范治理市场秩序、促进公平竞争、形成以市场为主导的价格形成机制、支持民族医药企业健康发展、引导医疗机构合理用药、让老百姓获得更加公平可及、更高质量医疗服务保障等方面进行舆论引导，让广大人民群众树立良好的心理预期和用药习惯，为顺利推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革，凝聚广泛社会共识，创造良好舆论氛围。（ZGYLBX2020-8）

 原标题：关于药品医用耗材 集中带量采购的思考

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