医改盘点 | 2018-2020，医保制度改革走向“深处”

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》，明确了今年下半年医改重点工作任务。虽然在篇幅上相较于往年有所精简，但内容上保持了一贯的既全面又具体、既分工明确又突出部门联动的作风。

新医改自2009年全面启动，至今已经是第11个年头，每年发布的医改重点工作任务已经成为当年医改工作的风向标。而就在2019年6月4日和2018年8月28日，国办分别印发了《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》和《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》。今天就让我们梳理对比一下2018年到2020年三年间的深化医改重点工作任务中关于医保的部分，看看其中传递出那些医保制度改革的方向性信号。

注：深化医改重点工作任务分类参照《关于深化医疗保障制度改革的意见》形成“1+4+2”的总体改革框架，即分为健全待遇保障机制、健全筹资运行机制、健全医保支付机制、健全基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革和优化医疗保障公共管理服务共6个方面。

2018年深化医改重点工作任务医保部分

工作内容	类别
指导各地完善不同级别医疗机构医疗服务价格、医保支付等政策，拉开报销比例，引导合理就医。	健全待遇保障机制
提高基本医保和大病保险保障水平。
探索建立长期护理保险制度。
在全国全面推开按病种付费改革，统筹基本医保和大病保险，逐步扩大按病种付费的病种数量。开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。	健全医保支付机制
健全互联网诊疗收费政策，进一步完善医保支付政策。
强化医保对医疗行为的监管，采取措施着力解决“挂床”住院、骗保等问题。	健全基金监管机制
配合抗癌药降税政策，推进各省开展医保目录内抗癌药集中采购，对医保目录外的独家抗癌药推进医保准入谈判。	协同推进医药服务供给侧改革
开展国家药品集中采购试点，明显降低药品价格。
制定治理高值医用耗材和过度医疗检查的改革方案
深化医疗服务价格改革。
完善以政府购买服务方式引导具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。	优化医疗保障公共管理服务
全面落实异地就医结算政策，扩大定点机构覆盖面。

2019年深化医改重点工作任务医保部分

工作内容	类别
制定改进职工医保个人账户政策文件。	健全待遇保障机制
扩大长期护理保险制度试点
开展按疾病诊断相关分组付费试点。	健全医保支付机制
制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件。
制定医疗保障基金使用监管条例。	健全基金监管机制
推进国家组织药品集中采购和使用试点。	协同推进医药服务供给侧改革
逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码。对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理。改革完善医用耗材采购政策。
完善医保药品目录动态调整机制。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。
督促指导各地建立有利于理顺比价关系、优化收入结构的公立医院医疗服务价格动态调整机制。
取消公立医疗机构医用耗材加成，完善公立医疗机构补偿政策。
落实和完善跨省异地就医直接结算政策。	优化医疗保障公共管理服务

2020年深化医改重点工作任务医保部分

工作内容	类别
提高基本医疗保障水平。	健全待遇保障机制
完善重大疫情医疗救治费用保障机制。
推进按疾病诊断相关分组付费国家试点和按病种付费。	健全医保支付机制
健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制。
探索紧密型医疗联合体实行总额付费。
开展基于大数据的医保智能监控，推广视频监控、人脸识别等技术应用，探索实行省级集中监控。	健全基金监管机制
制定建立医保药品支付标准的指导意见。	协同推进医药服务供给侧改革
开展高值医用耗材集中采购试点。
制定改革完善药品采购机制的政策文件。
指导地方完善新冠病毒检测相关集中采购、医保支付政策。
加强药品耗材使用监管。
建立和完善医疗服务价格动态调整机制。
开展门诊费用跨省直接结算试点。	优化医疗保障公共管理服务
推进“互联网+医疗保障”，加快建设全国统一的医保信息平台。
积极引入社会力量参与医疗保障经办服务。

梳理发现，总体来看，2018年到2020年的深化医改重点工作中医保牵头开展的部分总体呈现3个特点：第一，高度强调“三医联动”，与医疗、医药高度相关的“医保支付方式改革”“协同推进医药服务供给侧改革”始终都占了很大一部分比重；第二，从探索试点、开展具体工作逐步向构建工作机制推进，比如从开展打击欺诈骗保到制定医保基金监管条例，从开展“4+7”试点到制定药品采购机制等方面的政策文件；第三，持续创新医保监管方式、优化医保治理模式，如开展基于大数据的医保智能监控，建设全国统一的医保信息平台等。

结合国家医保局成立以来开展的工作具体分析，可以更清晰地发现深化医改文件对医保制度改革工作的导向。

在健全待遇保障机制方面，我国已经基本建立起覆盖全民的医疗保障体系，因此现阶段的工作重点主要在于：一是清理制度探索阶段的遗留问题，比如推进职工医保个人账户改革、减少地方医保待遇水平不平衡等，尤其《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》发布后，预示着未来地方在医保支付目录和支付标准的权限将被大大收紧；二是持续完善保障体系，补短板、堵漏洞，包括建立重大疫情医疗救治费用保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度等。

在健全医保支付机制方面，改革路径一直较为清晰，即不断完善总额预算管理下的多元化医保支付体系。顶层设计上，健全医保基金总额预算指标合理确定、动态调整机制；实践层面上，30个试点城市推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，全国范围内扩大按病种付费的病种覆盖数量。同时，允许有条件的地区开展支付方式改革试点，探索更符合中国国情的医保支付方式，比如按病种分值付费、紧密型医疗联合体的总额付费等。

在健全基金监管机制方面，国务院高度重视医保基金的安全问题，近日印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）是首次从国务院层面发布关于基金监管的相关文件。目前经过两年集中治理，已经在全国范围内形成打击欺诈骗保的高压态势，基金监管也由专项工作转为常态化工作。根据《指导意见》，未来五年内要基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，而在这个过程中，第一要加快出台医保基金监管条例，让基金监管工作有法可依；第二要建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，尤其要建立健全行刑衔接工作机制；第三要借助全国统一的医保信息平台的建设，全面建立基于大数据的智能监控制度。

在协同推进医药服务供给侧改革方面，三年来深化医改文件主要强调的工作有4方面：药品集中采购制度改革、医保目录动态调整、医用耗材价格治理、医疗服务价格改革。药品集中采购制度改革从2018年下半年启动试点以来，一方面推动形成了“国家负责过评品种，各省负责未过评品种”的常态化带量采购格局，同时，也借此构建了医保药品支付标准的雏形，进一步利用医保的杠杆作用调整药品市场价格形成机制。医保目录动态调整则已经形成较为成熟的工作模式，基本可以实现每年开展一次谈判准入工作，2020年的谈判准入或将于下半年启动；并且随着《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》的发布，目录准入工作将更加规范。医用耗材价格治理目前主要为省级层面针对临床用量较大、价格较高的产品探索带量采购；国家层面，则致力于通过“编码可比对，平台全透明，销售零差率，准入管一批，招采降一批，支付标准规范一批”的综合举措开展治理工作，耗材编码数据库的发布，近日启动的冠脉支架集中带量采购试点，以及《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》发布都是这个治理框架中的组成部分。

值得注意的是，“医疗服务价格改革”虽然在三年的文件中被反复提及，但目前尚未有实质性改革举措实施。这与医疗服务价格的积弊已久、牵扯部门众多有关，靠医保自身的力量难以撬动。但这项工作作为医改中的关键一环必须推进，国家医保局2020年重点工作任务中也明确提出要“开展深化医疗服务价格改革试点”。

在优化医疗保障公共管理服务方面，近几年的工作重点可以总结为3点：推进异地就医直接结算，引入社会力量参与医疗保障经办服务，互联网+医保。目前，三项工作均在有条不紊地推进当中，尤其今年受到新冠肺炎疫情的影响，推动互联网医保从政策设计向落地实施迈出了实质性的一步。未来，在构建全国统一的医保信息平台、医保信息业务编码标准化工作的持续推进下，以及在医保系统内部全面开展的“行风建设”工作和“好差评”制度的配合下，医保公共管理服务将不断优化。

原标题：2018到2020：对比三年的深化医改医保重点任务，传递出了哪些信号？

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