北京肿瘤医院冷家骅：从临床的角度谈谈医保制度改革

┃来源：中国医疗保险

随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出基本占到了公立医院收入的50%以上，加强医保基金管理已经成为公立医院越来越重视的一项工作。与此同时，国家医保局组建后，紧锣密鼓地开展了医保支付方式改革、打击欺诈骗保、国家组织药品集中采购等多项医保新政，更加让医院医保管理工作的重要性与日俱增。

毋容置疑，随着深化医改的不断推进，医院医保管理部门及相关从业人员正在迎来一个机遇与挑战并存的“春天”。

北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心专家、医疗保险服务处处长冷家骅，就是这批砥砺前行的医院医保管理人员中的一员。作为一名临床出身的医院医保管理者，他不仅有过硬的专业素养，是手术台上技术精湛的主刀医生；也有很好的协调、决策能力，是沟通医院、医保、患者的桥梁。

从2005年进入北大肿瘤医院至今，冷家骅已经整整工作了15年，接手医院医保管理工作也已经有8年。在过去的将近三千个日子里，他一手握着手术刀，一手抓着医保管理，围绕为治病救人、为参保患者服务、改进医院医保管理工作，在业务骨干和行政角色中不断转换。近日，中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）对冷家骅处长进行了访谈。

中国医疗保险：作为一名有临床背景的医保管理工作者，您怎样理解医院和医保之间的关系？

冷家骅：

从我个人来讲，我觉得我的医疗背景是一个比较大的优势，因为很多医保政策最终是要在临床机构落地的，需要临床医生的参与，所以有临床的背景能够帮助更好地理解以及推进相关政策。

我认为，医保政策最终能否在医院顺利落地，一是要看政策本身到底是不是顺应了“三医联动”的改革方向和医疗体制的发展方向，这会直接决定医院是不是能主动跟着医保的政策走；二是在医保政策的措辞解释、舆论铺垫等等方面，能不能以临床上可以接受的方式陈述，这也是非常重要的。

中国医疗保险：那您在工作中是如何平衡这种关系的？

冷家骅：

刚才我说的两个角度，第一个层面是政府决定的事，而我们这个群体（医院医保管理者）所能做的主要是第二个层面的事，就是在医疗机构里协调好医生、患者、医院管理之间的舆论引导，把大家临床上的需求和医疗保障未来改革的方向能顺应起来。对于每一项医保政策，我们都要将其转化为能够便于在院内推行的执行细则，并且站在临床医生、患者的角度上去解释这些政策，推动政策的执行。

以前医院这边比较容易“甩锅”给医保，比如有什么开药限制就说是因为“医保限制”“医保控费”，这种挡箭牌的方式确实看起来比较方便，但是实际上把医保、医院和参保人的利益对立起来了，这是非常不好的一件事情。但是不过现在大家的思路都有所转变，慢慢意识到了医、保、患其实是利益共同体——医保是为参保患者服务的，多数医院超过一半的收入是来源于医保基金的。所以，只有通过制度改革推动医保基金可持续发展，才能形成一个三方共赢的局面。

中国医疗保险：相比于其他公立医院，北京肿瘤医院有哪些特殊之处？这给医保管理工作带来了哪些挑战？

冷家骅：

北京肿瘤医院和一般的大型综合公立医院确实有些区别，主要表现在“小门诊、大住院”，从门诊转化成住院的比例比较高，手术、化疗、放疗非常多，真正到门诊咨询的比较少。因为大部分的病人几乎都在外地或者北京市其他医院有一个初诊和初步的检查，一旦是癌症疑似或者确诊才来我们医院。所以对于我们医院来说，取消药品、耗材加成，并想通过门诊医师服务费来补贴这个差额是存在一定困难的，因为我们门诊量相对比较少。

中国医疗保险：以北京肿瘤医院为例，您能否谈谈哪些医保政策的推行产生了比较明显的效果？

冷家骅：

首先是医保药品目录调整，这两年的目录调整工作对肿瘤用药影响非常大，特别是2018年的抗肿瘤药医保准入专项谈判，极大地提高了一些肿瘤靶向药的可及性。

我是经常会接触胃肠道肿瘤的患者，以往有几个针对比较明确的靶点治疗效果很好的靶向药价格都很高，所以我们经常会说的一句话是“看病人经济状况”。这句话听着其实挺无奈的，医生有的时候也是“巧妇难为无米之炊”，虽然我们在治疗前会把所有的方案都给患者做个交代，里面也包含一些证据等级更高、效果更好的方案，比如进展期的、转移性的结直肠癌，可以根据基因突变的类型选择相关的靶向治疗。但是往往要一年几万甚至几十万，很多确实是患者付不起的，只能用退而求其次的化疗组合方案。或者就算勉强用了，后面也经常会因为费用问题出现用药依从性下降，吃着吃着就停药了，这会直接导致医疗结局的下降，使得真是世界的用药数据比临床试验数据差很多，这些都是有数据证明的。 

现在好了，很多肿瘤靶向药进了医保，价格也降了很多。不仅降低了患者的医疗负担，而且也提高了他们的用药依从性。其实不只是医保，这两年的很多政策都提高了这类药品的可及性。比如药品审评审批改革，很多以前只在国外上市的药现在都进入了国内市场，也不太会出现《我不是药神》那种患者在国内买不到药，只能冒着风险偷偷从各种渠道买药的情况。

冷家骅：

再有，是医疗机构一直呼吁的能够真正体现医生价值的诊疗技术收费。以前的问题就是医生可能做了一天的手术，手术费的费用还不如一个耗材费用高，这会带来很多的不良利益驱动。这次北京的医耗联动改革通过“一升一降”，把耗材的费用降下来，同时把诊疗服务费用提上来，让医生自己的价值被真正体现出来了。不仅如此，这项改革或许还能间接促进一些传统外科的发展，因为这类学科经常会碰到复杂程度高、技术性强的手术，反而对耗材的需求比较低，以往属于“高风险、低回报”的工作，越来越多的医生不愿意投身这些学科，但新的支付机制能帮助打破这种恶性循环。

冷家骅：

另外还想说说互联网医疗。疫情之后北京加快推行了互联网医疗，我们的突破很大。因为肿瘤治疗有一个特殊的地方，就是一直做随访来评价治疗效果，哪怕是做了根治性治疗的病人也要做，这些不仅是肿瘤治疗的规范，对于不断优化肿瘤治疗方案也很有价值。所以肿瘤的复诊患者就会越积累越多，复诊的时候患者需要拿检查单、化验单等资料，与医生沟通自己近期的一些感受、身体状态、生活状态等，然后医生会制定下一步的复查检查计划，可能还要开一些药物。

疫情期间因为要控制人流聚集，所以有大量沉淀下来的患者，要做复诊，要开检查单、开药。互联网医疗打通了以后一下就给了一个释放通道，全员接近30%的门诊量转到了线上，乳腺中心线上门诊量甚至占到了70％，因为这类肿瘤5年生存率比较高，所以沉淀的复诊患者也更多。

当然，现在还有一些费用比如药品费用没有办法直接结算，因为没办法使用实体卡做线上支付。不过以后随着医保电子凭证的推广使用，这个问题应该也会解决的。

中国医疗保险：对于正在进行的医保制度改革，从医院的角度您有什么完善建议？

冷家骅：

我觉得最重要的，就是尽量避免政策“一刀切”的情况，为政策落地留有一定的“弹性空间”。比如一直备受关注的药品集中采购，北京这方面执行的比较好，医院和医生虽然会引导患者选择集采目录内品种，但没有把集采目录之外的品种完全踢出去，为那些愿意多掏点钱吃原研药的患者保留了自主选择权。这样不仅让政策推动起来也更加平稳，也减轻了医院和医生向患者解释的工作负担。

再如最近正在试点的CHS-DRG。作为一种医保管理手段，DRG的实施效果很大程度上取决于政策的细节、配套是否科学完善。现在大家可能会比较担心DRG所带来的“平均化”，就是在追求成本“平均”的同时，是不是也会把医疗质量“平均”了。所以，如果在DRG制度设计中能够有一些医疗质量方面的引导机制，比如对于重点专科医院、教学性医院在支付上有所倾斜，也许就能够在充分发挥DRG作用的同时，更好地去避免制度可能的负面效应。

我个人觉得，医保要更好地明确自己在医改中所要承担的责任，不要赋予某项政策过多的作用和意义，更不要“大包大揽”，要更加注重和其他部门的协同合作。

中国医疗保险：您认为医院医保管理部门未来应该朝着哪些方向发展？

冷家骅：

首先从队伍建设上，我们医院的医保处现在是要承担患者窗口服务、医保单据审核、数据分析等工作。按照现在的改革趋势，以后的医保管理工作肯定需要融合多学科背景的人员，包括临床、卫生事业管理、统计、财务等，这些都是需要的。

其次从工作方向上，医保应该向着运营的方向去做更多考虑，特别是在现在大力推行支付方式改革的情况下，不光是想以前一样单纯管合规、这都是基本的责任。未来可以在力所能及的范围内，多做一些成本测算的研究工作，可以为医院的精细化管理提供数据支撑和相应的建议；同时这些数据也可以反馈给地方医保部门，对于他们不断优化医保政策也有一定的价值。

中国医疗保险：对于未来的医保制度改革和三医联动，您还有哪些期待？

冷家骅：

首先是希望医保在控费的同时，为医疗技术创新留出一定空间。创新对于肿瘤治疗很重要，不管是医生还是患者都愿意不断追求新技术。但是“追新”一定会带来高费用的问题，这确实给有限的医保资金带来不小的挑战。所以我想，对于这类新技术是不是可以开一个医保准入申请的口子，允许其基于一些证据临时性纳入医保。然后再开展临床疗效定期追踪，通过医疗机构收集的第一手真实世界数据，借助卫生技术评估等手段去持续评估新技术的临床价值，一段时间后再决定其是否能够纳入医保，或者调整其支付标准。这样不仅能够让医保更好地开展“有价值的支付”，也能够尽可能保障基金的可持续。当然，医疗机构在这个过程中也要很好的承担起自身的责任，充分利用在获取临床数据方面的优势和便利，多发起一些真实世界的研究，让每一项新技术的“价值”都能有充分的临床数据作为支撑。

第二，是希望医保在更多方面引入政策评价机制和动态调整机制。比如现在北京已经调整了5000多项医疗服务价格，政策的“当头炮”已经很好了，那么如何评价调整是否合理、到位，就需要后续一些评价工作。如果医保能够建立这种评价机制和相应的动态调整机制，医疗机构再能够主动做一些研究工作，共同构建起“政策执行-效果反馈-优化调整”这样的良性循环，对于医保制度改革，乃至整个医改都是具有非常积极的作用的。

最后一方面，是希望能够建立起分级诊疗体系，尤其是针对患者术后康复阶段的转诊。一般来说，患者在大型医院做完手术并且稳定以后，对医疗资源的消耗会越来越低，这时完全可以转到二级医疗机构或者社区医疗机构去慢慢康复。这样大型医疗机构的病床周转率能保持较高水平，能够接诊更多有高强度医疗需求的危重症患者；患者和医保的支出负担也能够明显降低。现在DRG起码是在朝这个方向上引导，但是这种转诊机制最终能不能实现，医保只是其中一方面，更重要的是二级、一级医疗机构的能力建设，以及建立起起真正上下协同的医联体。

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