医保智能监控、第三方参与监管新进展披露！

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┃来源：医药网

9月22日，国家医疗保障局在官网挂出《关于政协十三届全国委员第三次会议第4218号（社会管理类359号）提案答复的函》，就基金监管的若干问题进行答复，并披露了目前引进第三方监管和智能监控的新进展。

地方智能监控探索初见成效

事实上，自国家医保局成立以来，智能监控就作为医保对医疗服务监督的抓手备受重视。尤其是《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》等文件，不仅明确了引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量的方向，也要求各地根据欺诈骗保行为特点变化完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，提升智能监控效能。

同时，国家医保局也选择部分积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，探索基于大数据的医疗费用智能审核，丰富监测维度，进一步提高智能监控的覆盖面和精准度。去年，就遴选了32个基础条件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平台、信息技术启动医保智能监控示范点工作。

此次国家医保局在答复函中公布了这些示范点地区的进展：其中天津、滁州等地完善了医疗专业知识库、医保电子病历库等数据库；重庆、广州等地精准制定智能监管规则和指标；金华、成都等地建立了按病种智能审核模型；衢州、南通等地实现了远程视频监控；上海、湘潭等地应用人脸识别技术；厦门、吉安等地引入区块链技术，综合应用科技信息技术实现大数据智能化监管。

据了解，目前各医保智能监控示范点的探索也多采用复合式的监控。以社会医疗保险参保人达1275万、涉及医保基金支出约145亿元（2019年数据）的广州市为例，就采用“人脸识别+视频监控”等的技术手段，基于目前已经实现的大数据病种分组，实现对全市病种分组相对应的医院远程查房，保障住院病人准确率，及时发现冒名顶替住院等违规行为。据介绍，广州医保智能监控系统还可以构建疾病治疗相关因素画像模型，形成规范合理的疾病治疗方法及费用，辅助预测疾病基金支付情况，引导临床优化诊疗行为，降低基金风险。运行期间，医保部门管理人员可以抓取定点医疗机构接收的参保人的出入院登记信息，并针对住院患者随机或指定的发起抽查任务——医护人员针对发起的抽查任务进行打卡操作，识别有无异常情况；如患者异常不能识别，核实情况后可进行拍照上传举报。

发挥第三方专业技术支持

与构建智能监控系统相比，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方，则是期望能借助其专业技术支持，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制。今年7月国家医保局完成的监管方式创新试点的中期评估显示，开展医保基金监管“两试点一示范”工作的湖州市、高安市、河北省等26个试点地方中有80%引入商业保险公司参与基金监管，试点普遍取得较好成效，为强化医保基金监管探索了经验。

据介绍，基于《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确改革完善医保基金监管体制，积极引入第三方监管力量，建立和完善政府购买服务制度。国家医保局积极探索商业保险机构参与基金监管工作，将购买第三方服务开展基金监管工作费用列入国家医保局局本级经费预算，2019年、2020年通过招标引入中国人寿、人保健康、泰康养老、中华联合、阳光人寿等商业保险公司参与国家医保局飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。

另外，为了更好地评估第三方参与基金监管的绩效，今年国家医保局也设置了“购买服务绩效评估及机构研究”课题，委托首都医科大学对国家医保局2019年购买服务的商业保险机构等第三方机构开展绩效评估，评估维度包括但不限于人员管理、制度建设、检查质量、纪律安全等。同时，也将商业保险公司参与医保基金监管情况作为购买服务招标项目评分项之一，探索建立对第三方机构参与基金监管工作的激励约束和优胜劣汰机制。

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