如何构建医保绩效评价体系？3个重点教你解决难题

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平 经济学博士、医疗保险方向博士后、浙江省医疗保障局发展处处长

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 明确提出要“实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。” 全面实施医保基金绩效管理是推进医保治理体系和治理能力现代化的内在要求。医保部门要根据设定的绩效目标，运用科学、合理的评价指标、评价标准和评价方法，对医保基金支出的经济性、效率性和效益性进行客观公正的评价。

绩效评价是指运用一定的评价方法、量化指标和评价标准，测评上级部门根据职能所确定下来的绩效目标实现程度，以及为实现这一目标所安排的预算执行结果情况。简单地说，绩效评价就是将评价对象的实施效果和既定目标进行比对。至于医保基金绩效评价，则是指医保部门根据设定的绩效目标，运用科学、合理的评价指标、评价标准和评价方法，对医保基金支出的经济性、效率性和效益性进行客观公正的评价。从基本定义出发，医保绩效评价应包括绩效目标、绩效指标、评价方法等若干环节。

关于医保绩效目标

医保绩效管理是公共财政资金绩效管理的重要组成部分，是一种以基金支出结果为导向的预算管理模式。从管理主体来看，机构改革后，国家医疗保障局成为全国医保事业管理的职能部门。国家医疗保障局拥有医保基金从征缴、支出到监管的全流程管理职责，代表国家对医保基金实行各种手段的有效管理；因此，它具有和财政部门相类似的资金使用绩效管理职能需求。从基金属性上看，医保基金属于公共资金，我国从医保制度建立之初，就将医保基金账户交由财政部门管理，从2011年之后全国财政系统全面推进公共财政绩效管理，财政部门在理念和操作上更是将医保基金纳入了公共财政资金绩效管理的统一范畴。当前，医保部门构建医保绩效评价体系，本质上也是公共财政资金绩效管理在医保领域的具体深化。

医保绩效目标可以从两个维度划分：一是从范围划分，可分为医保整体支出绩效目标和医保项目支出绩效目标。医保整体支出绩效目标是指国家、省、市、县等各级医保统筹区在既定时间跨度内，医保部门通过安排医保基金支出实现保障参保人员基本医疗需求的目标。按照《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》），医保整体支出绩效目标是要实现“保基本、广覆盖、多层次、可持续”；按照《基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称《卫生健康促进法》），医保整体支出绩效目标应该是解决基本医疗服务费用。医保项目支出绩效目标则是指以门诊、住院、慢性病保障等特定项目为单元的基金支出目标，例如门诊统筹保障水平、住院大病治疗保障水平、慢性病健康保障水平等，当然也包括大病谈判药品和项目支出达到的保障水平。二是以时效划分，可以分为短期目标和中长期目标。短期目标指一个医保年度内基金支出目标，中长期目标是根据医保建设既定任务确定的、以数年时间为跨度的基金支出目标。

当前，部分地区将公立医院内部管理情况和医疗质量作为医保绩效管理中最主要的目标。笔者认为这种处理值得商榷。公立医院管理情况和医疗质量虽与医保绩效管理高度相关，但并不能作为最主要目标，主要依据有四：一是法律依据不同。医保绩效管理依据的是《社会保险法》；医院管理和医疗质量依据的是《卫生健康促进法》。二是政策依据不同。医保政策旨在提高医保基金使用效率，提升医保基金使用性价比；医疗卫生政策则重在促进医院规范诊疗、提高医疗服务质量、降低医疗事故风险。三是职责依据不同。医保部门的主要职责是满足人民群众多层次医疗保障需求；而卫生部门的主要职责是满足人民群众的多样化医疗服务供给。四是技术依据不同。医保部门的技术手段是支付工具，通过不同的支付工具组合达到医保管理目标；卫生部门的技术手段是医疗质量评价、临床路径规范等卫生领域的技术工具。

关于医保绩效指标

医保绩效指标是医保绩效目标的细化和量化描述。参照财政资金绩效指标，医保绩效指标应包括产出指标和效益指标。

产出指标

产出指标是对医保基金支出的预期产出描述，是医保绩效评价的核心指标，其中主要包括数量指标、质量指标等。

数量指标包括基金收支结余和参保人数等基础性数据指标，是构建质量指标的原始数据指标。

质量指标主要指能够反映基金支出质量的指标，如门诊实际报销率、住院实际报销率等，其中门诊实际报销率是医保基金门诊支出和参保人员门诊实际医疗费用比例，反映医保对门诊费用的保障能力；住院实际报销率是医保基金住院支出和参保人员住院实际医疗费用比例，反映医保对住院大病的保障能力。

机构改革后，医保制度作为包括分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度在内的五大公共卫生制度之一的定位更加突出，这就决定了医保基金支出的质量指标口径应该是参保人员的实际医疗费用。在这样的政策逻辑下，合理的医疗供给应成为医保管理的内在目标，医保部门需要对参保人就医看病经济承受能力承担兜底职责。

此前，国家重在强调医保制度作为五大社会保障制度之一，合理的医疗供给是医保管理的前置条件，这就意味着医保基金支出质量指标口径以政策范围内医疗费用为妥，政策范围统计口径有利于促进卫生部门更好地强化合理医疗供给的管理，防止过度医疗、过度用药、过度检查等道德风险问题。

显而易见，在“健康中国”战略背景下，作为五项基本医疗卫生制度之一的医保制度，医保基金支出质量指标口径就更应该强调实际医疗费用。

效益指标

这一指标是对医保基金支出预期受益效果的描述，包括满意度指标、医改效益指标和可持续影响指标等。

满意度指标。这是效益指标的首要指标。参保人是医保制度的最直接受益人，参保人对医保基金支出情况是否满意，便是这一指标的重要内容。按照卫生经济学需求理论，人们对医疗健康的中长期需求是随着经济和医疗水平不断增长的，这就意味着正向的满意度策略方法存在低估基本医保实际满意度的风险。因此，在实际操作中，可以通过设置反向指标的方法，如全社会因病致贫和因病返贫痛苦指数，来体现因疾病导致支出型贫困家庭对现行医保制度的主观评价。在测量上，可以参照医学疼痛指数，通过田野调查综合测量真实世界对医保基金支出满意度水平。

医改效益指标。在中国新医改中，医保实际上已经被赋予了维持公立医疗机构日常运行补偿功能，因此有必要就医保补偿功能对公立医疗机构正常运行的效用进行评价。在具体设置中，应按照不同等级公立医疗机构设置不同的补偿比例，例如基层卫生医疗机构承担了公共卫生的主体功能，医保补偿比例应相对较高；高等级医疗机构由于提供更多高层次医疗服务供给，医保补偿比例应相对较低，其相应缺口部分应逐步通过鼓励发展商业健康保险予以补齐。

可持续影响指标。可持续影响指标主要用于预判评价医保长期运行持续能力，包括医保累计基金结余支付月数、医保基金区域统筹调剂能力指数等。

鉴于医保区域调剂能力受医保统筹层级、所辖区域基金结余水平以及结构水平等多种因素叠加影响，区域调剂准备金提取过多会削弱所辖区域实际支付能力，提取不足又会削弱区域统筹风险共济能力，未来应该考虑医保调剂准备金总额与区域内部医保支付能力差异程度之间关系，来设置医保基金区域统筹调剂能力指数。

这里需要强调一点，笔者认为不宜将医保基金违规资金查处额度或查处率作为医保基金监管的评价指标。这两个指标都是以不同区域间医保基金安全管理水平和医保基金监管工作强度相同为假设前提条件的，否则就不具备可比性。例如，一个区域违规资金查处额度虽然较低，可能是因为该区域基金安全管理水平低、基金监管工作强度更低所导致的，并不能说明这个区域的基金绩效管理水平较高。为公平起见，可以先行将医保现场监管和飞行检查覆盖面作为监管工作评价指标。

关于绩效评价方法

在确定了医保的绩效目标和绩效指标后，评价方法就成了医保绩效管理的重要实现环节。

评价原则

在具体开展医保绩效评价过程中，可遵循以下四大基本原则。

科学规范原则。鉴于医保特殊性，绩效评价管理需要通过边试点、边探索、边总结的方式，不断提高医保绩效评价的科学性，并最终形成一整套规范的操作流程和技术标准。

公正公开原则。鉴于医保绩效评价涉及医疗机构、零售药店，并会延伸到医药企业和参保单位，所涉单位面广量大，医保绩效评价从开始的目标、指标和标准设定到最后的结果运用，必须坚持公正公开，并优先确保过程公平。

分级分类原则。鉴于目前医保政策和医疗资源在不同地区之间存在较大差异，国家在开展医保绩效评价的过程中应坚持统一性和差异性辩证统一。国家层面确定医保绩效目标和绩效指标；各省市可以自行细化评价方法、评价规则，在医保绩效评价执行方面拥有一定的灵活性和自主权。

绩效相关原则。在具体评价过程中，要紧紧围绕医保基金使用绩效和战略购买绩效的核心，不宜追求将医保管理的方方面面都涵盖进来，更不能试图通过建立一个唯一的综合型指数评价各地医保管理实际效果。根据指数理论，管理者若过度追求指数的高度统一，往往是以牺牲真实世界的差异性为代价，最终导致指数失真、不能客观反映真实世界。因此，在当前医保和医改情况比较复杂的环境下，形成医保绩效评价指标体系远比构建医保唯一性指标更加科学合理。

评价方法

在具体评价技术工具方面，可以考虑综合运用以下五种方法。

成效分析法。在设定医保基金效益指标时，设计者很有可能会根据经济学上“收益—成本”这一基本思维框架，把筹资支出比作为基金效益指标。从单纯的财务模型看，筹资支出比在反映基金收支关系上的确具有一定合理性，但因为人们对医疗服务满足度评价具有较强主观性且高度依赖医疗供给资源禀赋，所以当不同统筹区参保人对医疗感受满意度差异较大、医疗供给资源禀赋差异较大之时，筹资支出比就很难客观评价不同统筹区之间的医保基金支出效益。因此，成效分析法需要结合其他方法综合运用。

结果比较法。在评价医疗保障水平时可以优先考虑结果比较法，例如门诊和住院实际报销比例就可以直接作为评价指标。毕竟对于参保人来说，看病就医的个人负担是评价医保基金使用情况时的最直观感受。

因素分析法。医保领域中很多问题都是由多种因素叠加造成的，例如重特大疾病之所以会给部分参保人带来较为沉重的疾病负担，其中既有部分地区和领域中现行医保报销保障水平不高的实际情况，也有医疗医药新技术推陈出新的需求释放，还有人口老龄化加剧导致老年疾病和老年人肿瘤高发因素，更有医疗机构逐利性导致过度医疗浪费的因素。在这种情况下，我们不宜简单将报销比例高低作为重特大疾病保障水平的唯一指标，而要综合考虑各方面因素再做评价。

最低成本法。国家在明确提出城乡居民门诊费用报销不低于50%和住院费用报销不低于75%的保障水平前提下，可以通过比较人均筹资标准来间接判断各地医保部门提高保障精准程度、管控医保浪费的能力。人均筹资标准越低，就大体可以认为当地在同等保障水平前提下，花了更少的医保基金购买了相同的医保服务，医保基金使用更为精准，医保绩效管理水平更高。

公众评判法。这里包括德尔菲专家打分法和田野调查法。当医保领域的自变量和应变量之间虽不存在一对一的线性逻辑关系，但在统计学上又具有明显相关性时，我们在确定与医保绩效评价结果相关的指标时就可以考虑采用德尔菲专家打分法。例如当我们在确定医保基金绩效综合评价指标体系时，由于医保基金使用绩效好坏涉及多维度、多层次指标，我们可以采用德尔菲打分法，通过组织医保、医疗、管理等多领域专家多轮打分，通过不断整理和归纳，最终得出逼近最优逻辑关系的指标体系。

在主要受感官影响的指标上，例如医疗保障满意度水平等，则可以通过大样本的田野调查法让参保人员自行打分。

上述两种方法都具有统计学意义上的合理性。总之，在医保绩效评价中，应做到实事求是、因地制宜，要充分认识到医保领域高度的差异性和随机性，切忌极端化追求和迷信指数化工具。任何指数工具或指标体系都是在特定的前置条件和抽象的因果关系下才有一定参考价值，不能将纯粹定量的医保基金绩效评价体系作为医保部门决策和管理的唯一依据。（ZGYLBX2020-9）

原标题：关于构建医保绩效评价体系的若干思考

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