专家谈“十四五”：当加强医疗保障遇上基金支付压力，如何破局？

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┃来源：每日经济新闻

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平9月22日下午在京主持召开教育文化卫生体育领域专家代表座谈会并发表重要讲话。

习近平指出，要聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，加快实施健康中国行动，深入开展爱国卫生运动，完善国民健康促进政策，创新社会动员机制，健全健康教育制度，从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心。

今年突袭的新冠肺炎疫情暴露出我国公共卫生体系存在的诸多短板，也给医疗保障体系带来重大考验。“十四五”期间应该如何推进建设应对突发疫情的保障模式？多层次医疗保障制度体系又该如何完善？除传染病外，慢性病也是影响人们健康的主要疾病之一，医保基金又该如何应对老龄化趋势的冲击？

带着上述问题，记者专访了南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来。

建议加大对低收入人群医疗费用报销比例

记者：突袭的新冠肺炎疫情给我国医疗保障体系带来重大考验和挑战。在您看来，“十四五”期间应该如何建立相应的保障模式？

朱铭来：疫情暴发，患病人群治疗费用全免，医保能报销的由医保报销，不在医保目录内的则由国家财政补贴，防止群众因病陷入经济困难。这体现出社会保障制度作为国家应对突发公共卫生事件治理工具的强大保障功能。

但此次疫情也给我们敲响了警钟。一是重大疫情来了之后，肯定有一些特殊的治疗方式和药物不存在于传统的医保目录中。对于这种情况，将来需要进一步明确权利与责任，包括医保、中央财政、地方财政需要分别承担哪些责任，要从制度建设上加以明确，将其制度化。未来可建立长期稳定的应对特殊疫情的保障模式。

二是从防疫角度来看，疫情属于公共卫生体系，国家对公共卫生体系每年有大量的投入，例如疫苗等。关键在于公共卫生体系和医保体系在重大疫情方面应该如何形成合力，包括资金合理使用、统一管理等，这也需要进一步完善相关制度。

三是以前商业保险曾有巨灾责任准备金的概念。所以，需要考虑是否对重大疫情建立相应预警机制，例如重大疫情准备金，从而作相应的责任准备。

记者：医疗保障是基本的民生工程，医疗保障制度改革发展是做好民生工程的关键途径。在您看来，“十四五”期间，应该如何更好地推进建设多层次医疗保障制度体系？

朱铭来：“十三五”期间医保体系已取得了诸多成绩，职工医保、城乡居民住院费用报销水平提高到60%以上。但实际上，一些门诊大病、门诊特种病的花销很大，比如糖尿病、高血压等，以及其他需要长期服药的门诊特殊病。尽管没有住院，但患者经济负担也较重，这一部分究竟报销了多少，全国还没有一个完整的统计。

以前，除了十几个大城市外，各个地区没有门诊统筹的概念。近期，国家医疗保障局就推进门诊共济保障、改革个人账户等措施公开向社会征求意见，改革方向向门诊统筹迈进，未来门诊报销也将逐渐纳入统计口径。

此外，对于不同人群的多层次需求，“十四五”期间，在保障方式和结构上也会有进一步的完善。对于低收入人群和老年人群，应在报销比例上有进一步的倾斜。

对于中等收入群体，需要有一些补充性的保险，从而完善多层次医疗保险体系。目前的确有一些基本医保不能覆盖的领域，对此商业保险最近几年做了一些探索，比如定额给付的重大疾病险，对患病人群就有较好的经济保障。在“十四五”期间，商业保险应继续探索，把过去的高成本、高营销费用水分挤掉。

应建立医保基金精算平衡机制

记者：“看病贵”问题一直备受关注，近年来，带量采购、医保谈判等一系列举措颇具成效。在您看来，“十四五”期间该如何继续相关政策，从而减轻群众负担？

朱铭来：进口药品谈判、带量采购等举措对降药价作用明显，国家组织高值医用耗材联合采购办公室已落户天津，医疗器械将沿着带量采购的路子往前走。核心目的都是要让药品、耗材的价格更加公平合理。

同时，目前正在推进的按病种诊疗路径规范化管理，即DRGs(按疾病诊断相关分组)，可对医院合理的诊疗过程，尤其是合理费用开支水平提供相应标准。

“十四五”期间，沿着上述思路继续推进的同时，还应做好两件事。一是已经中标的企业如何确保产品供应质量，防止出现“劣币驱逐良币”的现象。因此在药物一致性评价方面，要建立动态管理机制，避免通过降低质量达到降低成本的目的。

二是关于DRGs的设计。需要注意，DRGs本身是一个管理体系，是成本和评估的体系，要和医院形成利益共同体，而不是利益的矛盾对立方。

DRGs并非是简单的控费，而是对费用结构的合理调整，即把药品等的不合理费用降下来，同时体现医院和医生的服务价值。其本身是一个复杂的系统工程，绝不是省下来钱就是为了医保基金的结余，而是在合理的区间范围内，只要医院按照DRGs操作，就应该给医院留下绩效考核盈余的空间。“十四五”期间对于如何形成有效的绩效评估，应有进一步的完善。

记者：近年来，我国医疗卫生总费用增长持续高于同期经济增长和城乡居民人均可支配收入增长，该如何确保医保基金可持续稳定运行？

朱铭来：对于医保基金的可持续性问题，各地需要建立精算平衡机制。

首先，人口老龄化趋势下，享受待遇的人越来越多，缴费的人相应减少，会让资金压力逐渐上升。医保目录逐渐形成动态调整机制，尤其是药品谈判能够把最新的药品纳入医保，让老百姓享受福祉。但需要注意的是，纳入的新药越来越多，尽管谈判时对价格已加以控制，但好药毕竟是贵的，创新性药物和创新性治疗方法越来越多，整体医疗卫生成本也水涨船高。

这种情况下，财政对医保的投入压力也会越来越大。所以，必须对医保基金进行合理测算，从而保证基金的长期稳定可持续性。

原标题：每日经济新闻|专访南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来：“十四五”应形成公卫和医保体系合力 可考虑设重大疫情准备金

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