一文读懂 | CHS-DRG付费具体怎么操作？6个关键技术，解决实际落地问题！

┃来源：中国医疗保险  杨梓

为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）精神，建立管用高效的医保支付机制，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对《意见》中的社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。第二期研讨会以“持续推进医保支付方式改革”为主题，与会专家对按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费、按人头付费、按床日付费等不同支付方式改革进行了深度探讨，同时针对持续推进医保支付方式改革建议、完善相关配套措施等内容进行了讨论。本文根据会议专家讨论观点进行整理，分享读者学习交流。

DRG（按疾病诊断相关分组）最早是用来比较医疗机构所提供医疗服务质量的一种手段：当病例种类差异小的时候，可以将临床过程相似或资源消耗相近的病例归为同一类来进行比较；但不同的医疗机构收治的患者数量和类型可能差异很大，不同类型的病例难以直接比较，因此就引入风险调整思想，产生了“病例组合”，在不同的分组之间通过制定不同权重来反映各个分组的特征。DRG即是众多“病例组合”方法中的一种，因其优秀的风险调整功能，在管理上凸显优势，成为“病例组合”的代表之一，也被引用到更广阔的应用范围中，在医保费用支付方面发挥了出色的作用。

一、从DRG到CHS-DRG

近年来，作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具，DRG得到了政府部门和社会的广泛关注。2017年，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对开展DRG付费国家试点提出明确要求，DRG付费成为医保支付方式改革的重点工作之一，也成为了新医改的重要内容。

近20年来，国内各地基于不同目标和场景，对基于DRG绩效管理和医保付费进行了形式多样的探索，形成了多个DRG版本，为推进DRG在中国的应用和实现医保DRG付费打下了良好的基础。

在各地多年实践基础上，国家正式版本孕育而生。

2019年10月，国家医疗保障局正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。其中，《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category, MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

2020年6月，国家医保局又印发了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，指导各地规范DRG分组工作。根据该文件，CHS-DRG细分组将376组核心DRG（ADRG）的进一步细化为618组，各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

国家医保CHS-DRG付费制度框架分为两个层面。国家层面主要负责DRG国家医保标准和范围的制定，包括如何编码（编码标准、编码库智能编码/审查等）、如何分组（分组规范、分组技术、分组效能等）、确定关键算法（权重算法、费率算法、结算规则等）、关键技术的解决（地方临床代码与国家医保代码的转换、分组器、定价规则、结算规则、监管方法、评价体系等）。地方层面主要负责具体实施，在自身条件下进行本地化，同时对国家指导方案进行验证。

二、CHS-DRG付费的6个关键技术

 

《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》共包括7个章节和1个附件。第一章节为概述；第2-4章为分组技术，包括需要哪些条件、怎样区分病组、如何计算与调整权重；第5-7章为付费，主要围绕如何计算费率与付费标准、根据标准如何付费、如何进行监管和评价等方面展开；最后在附件中，详细讲述了CHS-DRG分组与付费方案涉及到的6个关键技术：数据采集和质量控制、DRG的分组和细化、DRG新对权重的计算和调整、费率和费率标准测算、DRG的制定和实施，以及监管考核和评价的指标。

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CHS-DRG付费实施的6个基本条件

第一，基础代码要统一。区域内的代码一定要统一，已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码，要求使用医保版ICD-10和ICD-9-CM3。

第二，病案质量需达标。医疗机构需要有专业负责病案的人员，业务熟练，病案质量达标。

第三，诊疗流程要规范。医疗机构诊疗流程相对规范，广泛开展临床路径管理。

第四，信息系统能互联。医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务，且可根据需要开发用于同DRG分组进行数据交互的接口。

第五，管理队伍要精干。有精干的医保经办管理及监督考核队伍，有较强的实施DRG意愿。

第六，协作机制需健全。DRG的落实不是医保部门一家的事情，需要医保、卫健、试点医院，甚至当地政府与财政部门等多方共同努力。医保部门要与区域内各相关部门保持密切的合作关系，应建立常态性的协商沟通机制。

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CHS-DRG的6个关键技术

关键技术1：数据采集和质量控制

DRG实施之初和结算以后，需要采集的数据是不一样的。

实施之初，采集数据的主要目的是做分组，这时候主要收集的是医院病案数据（N041/N042）、医保平台结算数据（KC21/KC22/KC24）和医院疾病诊断与手术操作编码库。

实施之后进入到结算过程时，需要进行的是实时分组数据收集。包括院内病案归档、提交分组平台和分组结果反馈经办结算。

要保证这些数据已经转换成医保的标准化代码进行上传，必要时返回医疗机构核对并补充完整后进行二次上传，保证分组的规范性和可靠性。建议各地可以编制原有编码与医保标准化编码的对照库，方便各地实施DRG付费时进行转换处理。医保部门需要仔细对数据进行审核和质量控制，保证数据的完整性、合理性、规范性。

关键技术2：DRG的分组与细化

DRG的分组原则有4条：一是逐层细化、大类概括；二是疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；三是临床经验与数据验证相结合；四是兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

具体细分方法如图，先按照疾病类型划分，再按照治疗方式划分，然后是按照个体特征进一步划分，最后形成了DRG的细分组。

DRG病组的命名方法规则也有了具体规定。

DRG病组的中文名称结合临床习惯制定，并由医保局组织相关专家审定。DRG病组代码由4位码构成，均以英文A-Z和阿拉伯数字0-9表示。各位编码的具体含义如下：

从下图例子就能很好看出，整个细分过程，实际上就是从MDC到ADRG，再到细分DRG的过程。

对分组结果判断标准有一些硬性指标规定：其一，组内病例不少于100例；其二，组内变异系数CV<1（临床专家判断成组除外）；其三，同一主干DRG内细分的DRG组间平均费用相对变化的最小比值为20%；其四，细分后RIV增加。

关键技术3：DRG相对权重计算与调整

DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度，其数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

一般来说，DRG基础权重的计算方法有两种，一种是历史数据法，一种是最优成本法。

历史数据法是例均费用数据实施前三年按7：2：1计入的方法。在这种方法下，某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用。

最优成本法是在当前医疗服务价格存在严重扭曲，医疗服务收费不能很好地体现医务人员技术劳务价格，住院费用结构需进行调整时使用的一种方法。将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品”“管理”分为5类业务，根据临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，以更好反映医务人员劳动价值。

调整的目的主要在于，一是解决医疗费用与成本之间的矛盾，使有限的基金得到更好利用，创造更大价值；二是体现医保政策导向，鼓励三级医院收治疑难重症，提高服务能力，推动分级诊疗实现。

在调整的时候需要注意的是，权重调整是在保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重，总盘子大小不变，改变的是权重结构。可以根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度和医保政策目标来进行调整。

关键技术4：费率与付费标准测算

在进行测算的时候，有4个原则需要把握：首先是要实行区域总额预算。不能把预算分开到具体的医院，不管是这个地区全部是DRG，还是几家医院实施DRG，都要把预算放在一起用。第二个原则是给出医疗费用的合理增长空间。制定预算，一定要与本地区医疗费用增长速度相适应，可根据预测的住院人次变化因素进行模拟测算。第三个原则是同级医院同病同价。有的地方做得比较细，有一些病种实行了同症同病，但是对于一些比较严重的疾病，实行了分级诊疗，考虑了医疗机构间服务能力的差异，区分了医疗技术的难易程度。第四个原则，要体现医保的政策导向，做到医保患三方共赢。

付费标准计算方法为：首先要做出住院基金预算，然后预测下一年住院人次，在该基础上预测住院总费用；同时要预测出下一年的总权重，用总费用÷总权重得出费率。费率✖️权重得出最后各DRG的付费标准。

具体测算步骤及公式如下：

关键技术5：DRG结算细则的制定与实施

结算细则是对医疗机构如何进行结算的具体政策，直接关乎CHS-DRG付费的落地成效。其一是适用范围，包括机构范围和病种范围。其二是数据编码与上传的细则，对数据的规范性要有明确要求。其三是特殊病例如何处理，比如一些未入组病例、极高费用病例、极低费用病例，或是超长住院时间病例等等特殊病例，要有妥善考虑。其四是基金结算与拨付方式，主要涉及到如何对医疗机构进行考核，如何根据考核结果把医保基金拨付给医院等等。此外还有一些其他补充规定，都需要结算细则进行明确。

关键技术6：监管考核与评价

监管考核的目的在于，保障DRG付费能够可持续的运行，保证医疗服务质量和合理支付，避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等行为，确保参保居民受益水平不下降。

评价维度也有很多，如机构建设、制度建设、医疗质量、医疗行为、费用等等。具体常用的核心监管指标，比如医疗服务能力、医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务安全、医疗费用控制等等。

总之，实行CHS-DRG付费改革的最终目的在于，希望能够建立医保从被动应对到主动控制的长效机制，发挥医保的战略性购买功能，提高医保资金的使用效率，维护基金安全。同时，也希望能够推动医院内部管理的规范化和合理诊疗，推动医药供给体系的改革和发展。

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