一文读懂 | 住院已经有DRG了，那门诊按人头付费要怎么做？

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

近期，《中国医疗保险》杂志社在国家医疗保障局的组织领导下，召开“深化医疗保障制度改革系列专题研讨会”，旨在对社会关注度较高、影响面较广、具有争议点、舆论点导向的医疗保障话题展开深入研讨。

第二期研讨会以“持续推进支付方式改革”为主题，与会专家对按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按人头付费、按床日付费等不同支付方式改革进行了深度探讨，本文根据会议专家讨论观点进行整理，分享读者学习交流。

随着DRG试点工作的全面推行，住院层面的医保支付改革方向已经逐渐清晰，而根据我国对于实行多元复合式医保支付方式的总体思路，门诊层面的支付方式改革也将要提到日程上。对此，早在2017年国务院办公厅的文件《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中就已经提出，要“依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费”，同时“积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合”。而今年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》又再次强调“门诊特殊慢性病按人头付费”这一改革方向。

那么，门诊按人头付费究竟要怎么做？其制度设计中要考虑哪些方面的问题？在《中国医疗保险》杂志社举办的“持续推进支付方式改革”专题研讨会上，有专家就这一问题做了全面介绍。

什么是门诊按人头付费？

门诊按人头付费通常这样界定：医疗保险经办机构根据医疗服务机构在一定服务时间内（通常为一年）为签约参保人所提供的门诊服务总人数和平均每人补偿标准，将医疗保险基金经过考核以后拨付给医疗服务机构的一种支付方式。

之所以针对门诊开展按人头付费，其目的可以归结为4个方面。首先，从医疗层面，是为了促进基层医疗机构从治疗为主转向更注重健康管理，力图引导基层去做一些健康管理的工作。其次，从医保层面，是为了调节医保资金的流向，控制支出的同时提高使用效率。第三，从患者层面，是为了减轻患者负担。第四，从整个医改的层面，是发挥医保战略性购买实现由疾病治疗模式向健康管理模式的转变，最后实现医保患三方的共赢，并朝着提高人民健康水平的方向发展。其中，第一个和最后一个目的，是按人头付费最核心的理念所在。

正因为有上述目标，所以按人头付费主要适用于社区卫生服务中心和乡镇卫生院，覆盖的人群范围可以为常住人口，也可以是签约人口。而对于按人头付费的开展形式，目前国家层面尚未统一指导规范，所以各地都是根据自身实际情况各自开展。但总体来看可以划分为3中类型：一是全门诊按人头付费；二是针对一些门诊慢性病种、特殊病种实行按人头付费，如肝病、肾透析等；三是针对患病人数比较多的糖尿病和高血压实行按人头付费。比如天津市在2013、2018年分别对糖尿病、肾透析和丙肝这几种门诊特殊病种开展按人头付费试点；石家庄则在今年全面推进医联体建设的同时，开展医联体内的门诊按人头付费，由医联体服务区域的医保部门经过合理测算后，按月按人头打包支付医联体。

探索按人头付费需要考虑的4个关键问题

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》对于门诊按人头付费的开展方向主要为“依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务”。而具体在实施过程中，则建议“各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。”

根据上述指导意见，在开展按人头付费之前，首先要明确的是“签约服务包”的内容，通俗来说，就是医保和医疗机构就按人头付费签约的服务协议的主要内容是什么。考虑到各地门诊支付现状差异较大，各地应该根据实际情况，经医保经办部门和签约医疗机构协商谈判，共同确定门诊按人头签约服务包。只是在基本方向上，要把握以促进健康管理、兼顾疾病特点和基金支出这样的基本原则；内容上要包含签约形式、签约周期、协议终止及变更、协议续约、就医管理、转诊管理等方面。

其次，是要明确按人头付费的支付标准。科学测算支付标准是各类医保支付方式改革的关键工作。对于按人头付费来说，其支付标准最终的确定不仅要考虑签约医疗机构区域内人均支出标准，还要考虑外转病人人均医保支出，两者相结合综合确定。同时在测算过程中，也要为一些不确定因素留出风险调整空间，通常预留5%-10%的风险储备金。此外，还要考虑建立动态调整机制，根据通货膨胀、经济水平以及卫生服务需求、人口结构等因素，每年对相应的支付标准应进行调整。

第三，是要做好按人头付费的结算管理，包括对参保人的结算和对医疗机构的结算两个方面。从保证政策平稳过渡的角度考虑，参保人层面的结算管理一般不会做太大调整，这也是当前其他类型医保支付方式改革所遵循的通行原则。而按人头付费对参保人结算的管理主要体现在是否在签约医疗机构就诊，以及是否按照规定转诊到上级医院就诊。

医疗机构层面的结算管理则相对复杂。一方面，需要明确结算的基本原则，如结算程序是由医疗机构提出申请还是医保部门主动提出，转诊费用的结算方式，超支和结余部分的资金如何处理，等等。另一方面，需要明确执行层面的细则问题，如结算周期方面按月结算还是按季结算，预拨资金的比例是多少，如何将考核结果与年终清算挂钩等等。通常来说，对于结算周期、考核拨付比例等细则问题可以由当地医保部门与拟签约医疗机构协商确定。

最后，是要做好按人头付费的监管与考核评价。这主要是为了避免降低服务质量、风险选择、诱导患者使用医保报销目录外项目等医疗行为改变，所以监管和考核评价是必不可少的一环。其中，医保局和医保经办机构为考核主体将作为考核主体，并依据考核结果拨付补偿费用；而卫生部门将协同对签约医疗机构以及转诊医疗机构的服务行为、服务质量进行全过程监管。而在考核内容和指标的设置上也需要同时考虑医保和卫生两个层面，如次均门诊费用、转诊率、医保基金结余情况、参保人自付情况等。此外，由于门诊按人头付费也被赋予了健康管理、尤其是慢性病管理的使命，因此在考核内容上可能还需要设置健康管理控制的效果指标。

应该如何开展按人头付费的试点工作？

不管是哪种支付方式改革，都要遵循“试点先行、逐步推广”的基本原则。虽然现在已经有一些地方在开展局部地区、部分病种的门诊按人头付费试点，也有了一些可借鉴的地方经验，但如果在全国层面统一推开按人头付费试点，就需要和DRG付费试点一样，从国家层面出台统一的指导原则，以确定一些基本原则和前提条件。

首先，要明确按人头付费的几个基本原则，其中部分也是开展其他类型医保支付方式改革所要遵循的原则。第一，要因地制宜，要根据当地门诊管理的实际情况来看；第二，要循序渐进，先试点，再慢慢去推行；第三，要坚持总待遇不变，不能带来降低服务效率、服务质量等负面影响；第四，要定点医疗、签约付费，特别强调“签约”的约束性作用；第五，要有“结余归结、超支分担”的科学机制，当然对于超支问题，如果遇到特殊情况也要特殊考虑。

而在前期准备方面，开展按人头付费试点的医疗机构应当具备以下几方面基本条件：一是协作机制健全，本身也有意愿参与到这项改革中；二是实行过门诊统筹；三是要能够建立门诊首诊机制，这样“签约”的作用才能发挥；四是要有具备一定的技术能力和信息系统管理能力，为将来的标准管理、费用测算做准备。

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