商保在多层次医保体系中如何发挥作用？这2个维度很重要

来源：中国医疗保险

作者：柳雯馨 中国医疗保险研究会

3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）。《意见》明确了新时代医疗保障改革发展目标原则和主要任务，在今后相当长时期内，将成为医疗保障改革发展的行动指南。在此背景下，《中国医疗保险》杂志社在国家医疗保障局的组织领导下，召开“深化医疗保障制度改革系列专题研讨会”，旨在针对《意见》中提出的社会关注度较高、影响面较广、具有争议点、舆论点导向的话题展开深入研讨，积极引导社会舆论正向发展，为相关改革工作的顺利开展发引领之声，助精准之力。

第一期研讨会以“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”为主题，与会专家对建立健全大病保险与医疗救助制度、构建综合保障格局等问题进行了深度探讨，本文根据会议专家讨论观点进行整理，分享读者学习交流。

2020年2月，党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）。本文主要就商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用、深化基本医保和商业健康保险合作展望进行了梳理。主要分析了当前商业保险公司在医疗保障治理中承担的功能现状，分析探讨商业保险发展现状及存在的问题，明确下一步的主要方向是鼓励发展、规范发展，发挥好商业保险在多层次医疗保障体系中的补充作用，并在展望未来的基础上提出一些探索性建议。

鼓励发展，规范发展

无论是承办作为基本医疗保险补充和延伸的城乡居民的大病保险，还是自主开发的各类商业健康保险，从医疗费用实际分担效果来看，商保公司在补充医疗保险方面还存在较大的提升空间。据统计，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，大病患者和一些收入水平较高人群在基本医保之外寻求更高保障水平的需求持续释放，商业健康保险市场空间较大。有的专家认为，目前商业健康保险在整个多层次医疗保障体系中间发挥的作用较弱。但实际上，商保公司有强烈的发展需求，可以选取部分病种、部分人群健康保障诉求，做好商保和社保保障范围衔接，对商保产品结构进行重构，实现重点突破。同时也有专家谈到，现在无论是居民医保还是职工医保，承载了较高的保障预期。而从经济发展水平和基本医疗保险筹资现状来说，并不是所有费用都能保障到位，更多还是需要通过多层次保障来解决差异化需求，基本医保始终坚持基本保障标准，不能大包大揽。商业保险的大力参与，能够带动广大的参保群众建立参保的意识。

还有部分专家持积极审慎的态度，综合考量既往商保公司承办大病保险情况后，认为在鼓励发展的同时也应同步重视跟进考核和绩效评价，督促提升服务效能，提高大病保障效益。现阶段，商保公司的实际服务能力和市场对商保公司整个补充保障方面扮演主要角色的期待，存在一定差异，建议增加对费用、服务、基金结余等的考核评价，并注重跟银保监会的协同，特别是统计口径等。

横向拓目录，纵向调整产品线

与会专家们还进一步探讨了商保公司扩大保障的切入点。从各地实际报销比例来看，综合考虑参保人的实际需求，重特大疾病保障水平还有较大的提升空间，一方面主要是尝试目录内报销比例的提高，在基本医保、大病保险之上，再累加一重保障，另一方面主要是突破基本医疗保险三个目录，对政策范围外费用的综合保障。

1. 探究目录外保障空间

多位参会专家提出了鼓励商业保险突破基本医保目录保障范围，开发相应产品的建议。一方面，新技术、新药品的使用是不可逆的趋势，但因其价格昂贵，基本医保费用分担能力有限，一些未纳入基本医保支付范围的费用给患者造成了负担。另一方面，除住院医疗费用外，特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊费用，长年累月的护工费用、床位费用等，也可能成为现有三重保障制度难以覆盖的角落。建议商保公司有针对性的设计保本微利、价格优惠的产品，加强制度衔接，与群众建立信任关系，打开市场局面，发挥好商保产品健康风险管理的作用。

2. 纵向调整产品线

会议讨论认为，政策范围内个人负担费用分担仍有一定提升空间。以城乡居民大病保险为例，据监测，目前进入大病保险支付段的居民人均医疗费用大约为5万元，由于大病保险起付线、共付比例以及封顶线等支付工具的限制，需要进一步关注超过封顶线的高额费用患者和中低收入大病患者起付线以下费用负担带来的因病致贫、因病返贫风险。从多层次制度功能定位来看，商业健康险的补充保障大有可为。

而发展商业健康补充保险，首先要解决“量”的问题。多位参会专家表示，医疗保险购买方式也可以与时俱进，借鉴药品“带量采购”的经验，“团购”重大疾病的商业健康保险，或许能更好地解决问题，提高效率。通过提高商业健康补充保险的覆盖面促进保费下降，需要医保部门和社会各方面共同协力，加强政策宣传，引导参保人主动投保，解决“量”的问题。

与会专家也关注到近年来部分地方发展较快的普惠性商业健康保险，如惠民保等。这类产品价格相对低廉，无年龄限制，对带病投保的限制性条款较少，保障费用额度与商业健康保险“百万医疗”产品类似，保障范围在基本医保和大病保基础上有延伸，部分产品覆盖了限定病种的抗癌药，具有一定市场吸引力。在产品推广上，不同程度采取社保和商保合作模式，商保公司实现从参与者到合作者的转变，对深化基本医疗保险和商业健康险合作作出有益探索。但从各地运行情况来看，在这类健康保险发展中也需要关注两个重点问题。

一是由于市场普遍存在精算无法有效预估参保率，逆向选择严重的问题，参保人员整体年龄结构、身体状态存在较大的不确定性，导致费用测算准确性难以保证，需要医保部门协助，从数据信息共享角度指导商保公司科学测算成本，做好定价指导，同时协同推进宣传工作，提升覆盖面，实现医疗保障的带量采购，以量换价。

二是部分普惠保险中涵盖一定数量的药品，商业保险公司在未建立较强的风控体系前，涉及特药保障范围有限，建议医保部门可以根据实际情况，从高发、负担较重的疾病出发，在动态调整基本医保目录时，更加精准聚焦重特大疾病的高额费用保障，给更多参保人带来更大的实惠。

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