大病患者费用负担太重怎么办？这6种保障是关键

来源：中国医疗保险

作者：李海燕  中国医疗保险研究会

3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）。《意见》明确了新时代医疗保障改革发展目标原则和主要任务，在今后相当长时期内，将成为医疗保障改革发展的行动指南。在此背景下，《中国医疗保险》杂志社在国家医疗保障局的组织领导下，召开“深化医疗保障制度改革系列专题研讨会”，旨在针对《意见》中提出的社会关注度较高、影响面较广、具有争议点、舆论点导向的话题展开深入研讨，积极引导社会舆论正向发展，为相关改革工作的顺利开展发引领之声，助精准之力。

第一期研讨会以“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”为主题，与会专家对建立健全大病保险与医疗救助制度、构建综合保障格局等问题进行了深度探讨，本文根据会议专家讨论观点进行整理，分享读者学习交流。

2012年3月，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确提出要“探索建立重特大疾病保障机制”。同年11月，党的十八大报告中提出“建立重特大疾病保障和救助机制”。2019年，党的十九届四中全会明确要求“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》中再次提出“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。进一步减轻大病患者费用负担，合力防范因病致贫返贫风险，是健全重特大疾病医疗保险和救助制度的主要政策目标。

通过梳理现行三重保障制度对大病患者保障政策，有助于进一步明确各项制度在重特大疾病保障中的功能定位，有利于增强医疗保障制度体系托底保障功能，促进各项制度有机衔接，统筹发挥保障合力。

一、重特大疾病保障和多层次医疗保障体系的内涵

关于“重特大疾病”的概念，我国无论是学术界还是国家政策层面均未形成统一、明确的定义。在具体实践中，有以病种来界定的，有以费用来判定的，也有两者结合进行认定的。不管如何界定“重特大疾病”，可以确定的是，建立重特大疾病医疗费用保障制度是为了减轻群众个人医疗费用负担，减少因病致贫、因病返贫现象发生。实现综合减负目标，仅靠基本医疗保险单打独斗是不能解决的，必须充分发挥多层次医疗保障体系的整体功能。

2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中提出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”由此可知，多层次医疗保障体系由基本医疗保障、补充医疗保险和商业健康保险构成，随着相关政策文件的出台，重特大疾病医疗救助、慈善救助等也被纳入多层次医疗保障体系的范畴。2020年中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”，进一步延伸了多层次医疗保障体系的内涵。

二、多层次医保制度体系下的大病患者医疗费用保障

基本医疗保险制度中的相关保障

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号)，明确提出职工医保基金采取统筹基金与个人账户相结合的方式。统筹基金主要用于保障由住院造成的大额医疗费用，个人账户主要用于保障门诊医疗费用。2003年1月，国务院办公厅发布《关于转发卫生部等部门<关于建立新型农村合作医疗制度意见>的通知》（国办发〔2003〕3号）明确提出“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用”。2010年6月，原卫生部等部门发布《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号），提出以农村儿童重大疾病医疗保障为试点，探索建立农村居民重大疾病医疗保障。2012年11月，原卫生部下发《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》（卫政法发﹝2012﹞74号），将保障重大疾病病种数扩展为20种。2007年，国务院颁布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）明确提出要建立“以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”、“城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出”。人力资源社会保障部于2011年印发《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号），提出门诊统筹“重点保障群众负担较重的多发病、慢性病”。无论是职工医保还是整合城乡的统一的居民医保，其保障的重点都在住院医疗费用，为了进一步减轻个人医疗费用负担，各地普遍建立了门诊慢性病和和特殊疾病保障制度，保障一些可门诊就医的常见病、多发病、一些医疗费用负担较重的重大疾病等。

补充医疗保险制度的相关保障措施

2000年，国务院印发的《关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发〔2000〕42号），鼓励地方在职工基本医保的基础之上实行职工大额医疗费用补助办法。目前，各地普遍建立了社会化管理的职工大额医疗费用补助办法，对基本医疗保险封顶线之上的大额医疗费用进行补偿，部分企业事业单位建立了企业补充医疗保险，公务员和部分事业单位建立公务员医疗补助办法。

为切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题，2012年8月，发改委等部门颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）。2014年1月，国务院医改办颁布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号），要求2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。城乡居民大病保险在一定程度上可以认为是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（后两者整合为城乡居民基本医疗保险）的延伸。主要是在患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予进一步支付。

医疗救助的主要政策安排

为减轻低收入困难群众或经基本医保报销后医疗费用负担仍然沉重家庭的负担，我国于2003年、2005年分别建立了农村、城市医疗救助制度，到2008年底基本实现了城乡全覆盖。

救助对象主要限于低保对象、五保对象、低收入家庭中重病患者、低收入家庭老年人以及重度残疾人等特殊困难群体，救助方式以资助困难群体参加基本医疗保险和大病救助为主，重点帮助解决救助对象因病住院个人负担的医疗费用。

救助范围与基本医保、大病保险相衔接，各地普遍采用“病种”+“费用”方式对罹患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等大病高额费用负担患者给予救助。2009年，民政部发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号），进一步强调要把低收入家庭的重病患者纳入城乡医疗救助范围。

为帮助解决重特大疾病贫困患者的医疗困难，民政部、财政部、人力资源社会保障部和原卫生部于2012年3月联合发布了《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，开展重特大疾病救助试点，救助病种从医疗费用高、社会影响大的病种起步，采取降低或取消医疗救助起付线、提高救助封顶线和救助比例等方式来提高救助水平，主要保障大病患者住院和门诊慢特病治疗医药费用。2015年，国务院办公厅出台了《关于转发民政部等部门<关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见>的通知》（国办发〔2015〕30号），进一步拓展救助对象范围，提出探索对“发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者”给予救助。2017年2月，民政部等六部门发布的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号），明确提出对经大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）实施重特大疾病医疗救助，积极探索做好因病致贫家庭重病患者救助工作。2020年8月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于改革完善社会救助制度的意见》提出对遭遇重大疾病的家庭或个人给予急难社会救助。

商业健康保险的相关保障

在商业健康保险种类中，疾病保险和医疗保险均可用来化解医疗费用负担风险。其中重大疾病保险为疾病保险常见险种，主要保障合同规定的疾病，当被保险人患保单指定的重大疾病后，保险人按合同约定定额支付保险金，有的重大疾病报销还可附加生存保险金、死亡保险金或者约定分红等。不同于疾病保险通常以病种来确定保障内容，商业医疗保险主要保障合同中约定的医疗费用，也有一些医疗保险采取医疗费用与疾病相结合的方式设置保障内容，保险人一般按比例给付约定范围内的合规医疗费用。

慈善事业在重特大疾病保障中的形态

1994年中华慈善总会成立，标志着我国现代慈善事业起步。此后，我国慈善组织快速发展，热心慈善公益事业的企业、个人迅速增加，慈善组织的活动渗透到社会生活许多方面，医疗救助即是其中一个重要部分。为充分发挥慈善事业在帮扶大病患者、困难群众方面的积极作用，2013年民政部印发《关于医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》（民发〔2013〕132号），提出“积极探索建立医疗救助与慈善事业的衔接机制”，把慈善做为化解重特大疾病风险的重要手段，奠定了慈善事业作为医疗救助的重要补充地位，同时将重大疾病保障明确为慈善事业关注的重点对象。目前，从事医疗救助的社会团体和公益组织呈现出多元化发展特点，规模有大有小，业务范围不一，发起主体各异。

医疗互助在重特大疾病保障的主要形式

“医疗互助”一词首次出现在多层次医疗保障体制中，目前主要表现为职工医疗互助和网络医疗互助两种形式。职工医疗互助是由工会组织实施、职工自愿缴费参加、不以营利为目的的群众性互济保障。2009年３月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），提出“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动”的要求，使职工医疗互助有效缓解重特大疾病风险的重要功能得以进一步显现。网络医疗互助是近年来新兴的医疗互助形式，主要依靠互联网技术，多由互联网平台组织，社会公众自愿参加，实现成员间疾病和意外伤害等风险互助保障，主要保障事先约定的疾病。

三、当前重特大疾病保障制度存在的不足

尽管我国基本医疗保险制度已经覆盖了绝大多数人群，但是部分重特大疾病患者费用负担重问题仍然存在，分析原因主要有：

一是基本医疗保险以保住院、保门诊大病为主，门诊共济保障不足。职工医疗保险用职工个人账户解决门诊费用，居民医保虽开展了普通门诊统筹，但保障水平较低。绝大部分地方对门诊大病采取按病种纳入的办法，保障病种有限，使得一些慢性病患者特别是低收入人群仍需负担相对较高的门诊医疗费用。

二是基本医保公平普惠的待遇支付，起付线、封顶线、报销比例的标准设置，人人都一样，未能兼顾困难人群支付能力的差异性。一些困难人群虽然在政府资助下参保，但由于收入水平低，仍然会因为起付线高、报销比例低、封顶线以上费用高，而无法承担个人自付费用。

三是一些治疗恶性肿瘤的专利药、治疗罕见病的孤儿药，以及一些较为昂贵的医用器械和材料，价格昂贵。在医保基金结余有限情况下，很难将其全部纳入保障范围。

四是医疗救助托底保障功能发挥有局限。保障对象界定标准不一，制度之间难以有效衔接，多与扶贫工作捆绑在一起，强调建档立卡贫困人口的医疗救助，其他低收入人群救助不足。救助水平上受筹资所限各地都设置了不同年度救助限额。保障费用范围上，参照执行基本医疗保险三大目录，政策范围外费用难救助。大病救助上，按病种救助的，引发人群待遇攀比。

五是我国商业健康保险是以盈利为目的，健康的、有一定缴费能力的人群才能获得保障，且保费与保障相对等，贫困家庭以及已经患有重特大疾病的人群保障可能性较小。重特大疾病保险大多是一次性赔付，不能提供长期的连续性保障。商业医疗保险保障范围与基本医保保障范围重合度较高，未能真正发挥商业医疗保险的补充作用。

六是慈善组织参与医疗救助效果不明显。慈善组织设立的门槛高，对慈善捐助税费优惠力度还需进一步加大，富裕人群对举办医疗慈善事业积极性不高。除了国家通过彩票公益金支持的大病救助项目外，地方自主开展的慈善大病救助规模小，覆盖面窄，救助水平低，对大病患者的帮扶有限。

七是医疗保险、医疗救助、商业健康保险和慈善捐赠、医疗互助等分别由不同行政部门主管或监管主体不明。各部门站在不同角度制定保障政策，相互之间缺乏衔接与协调，在覆盖人群、保障项目上互有交叉，但又存在政策空白与断档，导致总体保障水平不高。难以对重特大疾病患者进行有效保障，也造成了较大的制度成本和社会资源浪费，不利于医疗保障体系长远发展，亟待统一规划，统筹安排。

四、健全重特大疾病医疗保障制度的政策建议

明确多层次保障体系各项制度的功能定位。

重特大疾病保障制度应在基本医疗保险主体保障的基础上，充分发挥医疗救助对因病致贫重特大病患者的托底作用以及其他补充保障的关键性补充作用。不同功能层次制度，层层衔接，相互补充。基本医疗保险坚持“保基本”的功能定位，补充医疗保险做好基本医保的补充保障，商业健康保险提供市场化的医疗费用补充保障，慈善救助、医疗互助等提供辅助性的医疗费用保障，医疗救助则发挥托底作用，托住困难群众基本医疗保障需求，托住大病高额费用患者减负需求，防止因病致贫、因病返贫现象发生。

明确重特大疾病保障制度的设立原则

一是坚持基本医疗保障原则。重特大疾病保障的内容不是特需医疗服务，以满足基本医疗保障需求为出发点，是基本医疗保障制度保大病范围的延伸和待遇水平的提高。二是坚持多层次制度和个人共同分担费用原则，避免收入较高的家庭推卸个人责任，防止医疗保险制度福利化。三是坚持保障政策的统一性和差异性相结合原则。重点对贫困人群和医疗风险大的人群实行倾斜政策，提高保障政策的针对性和基金的有效性。四是坚持逐步推进、逐步完善原则，发挥最大社会保障效益为基本准则，尽力而为。

完善多层次保障体系各项制度的政策措施

1.合理划分多层次医疗保障体系中各项制度保障范围，厘清边界，做好功能衔接。进一步明确基本医疗保险的保障范围，使医疗保障的重点更加清晰，在遵循基本医保“保基本”的基础上，有重点地扩大基本医疗保险医药项目范围，满足人民群众合理用药需求。

2.设置有差异的基本医疗保险分担政策。按照人群的医疗费用负担超过其家庭收入的一定比例设定分担标准，完善大病患者待遇享受倾斜政策，帮扶困难群众参保，并以家庭经济风险评估调查结果为依据决定是否享受政策，使困难人群的医疗保障待遇尽量在基本医疗保险制度的政策内解决，减少高额医疗费用负担的人群数量。

3.确定合理的自付费用门槛。有针对性地降低准入门槛，避免较为富裕人群对公共资源的挤占，提高贫困人群对重特大疾病保障的可及性，提高基金的使用效率。

4.统一明确不同救助对象界定标准，尤其是低收入人群和因病致贫人群的界定标准，提高管理效率和资金使用效率。

5.建立建全救助对象动态识别机制，加强部门协同和信息共享，建立救助对象信息库，确保符合救助条件困难群众及时获得保障。

6.充分发挥商业健康保险补充作用，鼓励商业保险公司保障基本医保保障范围外的医疗费用，探索开发普惠型商业健康保险。

7.大力支持慈善组织、企业、个人等参与医疗救助，完善配套税收优惠，建立健全激励机制。

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