打击欺诈骗保，为什么我们需要“医保飞检”?

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来源：中国医疗保险

作者：张卿  中国政法大学法与经济学研究院教授

2019年，国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查，查处违法违规金额22.26亿元。今年，国家医保局继续联合国家卫健委部署开展两轮覆盖全国的飞行检查。第一轮飞检重点是经办机构和承办医保业务的商保机构，10月底已完成。11月起，国家医保局在各地陆续举行2020年度第二批基金监管飞行检查启动会。

什么是“医保飞检”，有什么优点，可以从哪些方面优化？这篇文章告诉您。

什么是医保基金监管飞行检查制度

医保基金作为13.5亿参保人员的“救命钱”，是维护广大群众健康权益的重要支撑，是促进制度公平可持续的重要保障，是维系社会和谐稳定的重要纽带。但长期以来，不法分子骗保案件屡禁不止，欺诈骗保手段层出不穷，老百姓“救命钱”屡受侵害，医保基金安全形势严峻，医保基金监管刻不容缓。自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，组织开展飞行检查，通报3批24起涉案金额1149.63万元欺诈骗保案。

2019年，国家医保局即建立飞行检查工作机制，负责不定期组织开展全国飞行检查工作，组织有关部门、第三方机构和媒体开展打击欺诈骗保飞行检查，规定具体飞行检查工作流程和操作规范。7月26日，国家医保局局长胡静林同志强调：“加大抽查、飞行检查频率，加大公开曝光力度。”国家医保局基金监管工作有关负责同志表示：“对部分性质恶劣的重要线索，国家和省级医保部门直接开展飞行检查。”飞行检查工作势如破竹般在医保基金监管工作中开展起来。例如，天津市医保局抽调医保系统骨干，采取突击行动、集中驻区、交叉进入飞检区域进行检查；安徽省采取“四不两直”和“明查暗访”形式深入定点医疗机构开展飞行检查。

2019飞检成绩单

医保飞行检查制度是指医疗保障行政部门针对医疗保障经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等使用医疗保障基金行为开展的不预先告知的现场监督检查。该项制度具有下列特点：一是合法性、职权性，通常由上级医保行政部门依照社会保险法、《行政强制法》《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》《医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》授权，主动实施而无需被监督检查单位申请启动的行政行为；二是直接性,由医保行政部门直接面对人、物、行为、场所等开展的现场检查；三是突击性，飞行检查通常是秘密开展，即医保行政部门不预先告知被检查对象；四是强制性，当被检查对象伪造、变造、转移、隐匿、涂改和销毁财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医疗器械出入库记录时，医保行政部门有权采取强制措施，当被检查对象不配合、拒绝、阻挠医保行政部门开展检查时，医保行政部门可强制检查，被检查对象将会承担相应的法律责任；五是客观性，医保行政部门可邀请卫生健康、公安、药监部门联合飞检，并通过购买服务方式组织符合条件的社会第三方参加检查，根据检查工作需要，可以邀请新闻媒体参与监督；六是侵益性，飞行检查会给被检查对象带来不利后果，即为被检查对象设定接受现场检查、保管资料、接受询问等义务，限制一定时期场所、人员、资料等相对权益，实施行政强制措施等行政行为。

飞行检查制度有什么优势

飞行检查与通知检查

通知检查通常是指事先告知检查对象检查时间、检查内容、检查方式和检查人员的检查制度。例如：广东省财政厅2019年6月26日通知广东太安堂药业股份有限公司，其拟联合省医保局于7月1日开展会计信息质量检查，要求其提前准备药品进销存、审计报告等资料。通知检查的优势在于可要求被检查对象预留被检查时间、安排被检查事项、准备被检查资料，避免突然造访无物可查。但企业作为“自利的理性人”通常以盈利为目的，经济性目标的激励往往大于公益性目标选择。根据著名的贝克尔模型（Becker model）：当潜在的违法者认为被监管者查获和被公众谴责的潜在可能性P , 乘以因被查获和谴责而施加的成本D之积，小于违反规定给他们带来的效用U，即PD<U , 他们就会违反规定。正如天气预报有雨，大家提前备伞一样，通知检查会降低发现被监督检查单位违法行为的可能性，减少因被查获受处罚需承担的成本。而飞行检查不预先告知、重点出击、直奔现场的特点，避免其提前转移毁灭证据材料、伪造虚假医保基金支出凭证，提高其违规行为被发现的可能性。

飞行检查与统筹区检查

医保基金采用统筹区管理模式，基本实现地市级统筹，有些省份逐步向省级统筹过渡，但依然存在较低层次的县级统筹。与此同时，异地就医处于统筹地区管理的范围之外，参保地经办机构基于职权范围、就医地基金安全风险点熟悉度、跨区医保行政部门协调等限制，开展异地基金监管难度大。本地医保行政部门工作人员开展检查时基于对定点医药机构医保基金使用情况的熟悉可以直击当地基金安全风险点，基于丰富的本地工作生活经验，被检查对象抵触反应相对较小。但“乡土中国”在本地医保基金监管中也表现出负面效应。“属地”——“统筹区”管辖带来的地方保护、人情干扰等痼疾难以根除，很多时候通知刚发，“熟人招呼”已达。而飞行检查则由上级医疗保障行政部门统一组织、异地派员、交叉检查、临时通知、直奔现场，不仅可以有效避免当地领导“打招呼”，本地医保工作人员泄密，而且可以帮助地方查办“关系大户”，实现当地医保基金监管“破冰行动”。

飞行检查与随机抽查

法和经济学理论上的最优执法是通过最小的执法成本实现行政执法目标。根本而言，要求立法授权检查机构适当的自由裁量权，有针对性地选择情节严重、可能造成事故风险很高的执法对象，而不是系统性地发现和惩罚每一个违规行为，从而实现执法效率最大化。随机抽查通常由职能司局通过摇号、机选等方式，从市场主体名录库中随机抽取检查对象。同时为提高抽查工作覆盖面，避免发生重复多次抽查的情况，凡是已经抽查并在系统内标注为合格的企业和项目且未发生任何变更，从被检查时间起计算，原则上2年内将不再抽查。这意味着，开展随机抽查时，由于医疗行业天然的信息不对称，且骗保的定点医药机构和参保人员出于“获取医保基金”共同的利益激励，相互串通、包庇，医保行政部门付出时间、差旅、购买服务等诸多行政执法成本，却有可能因缺乏检查针对性，陷入检查“靠运气”“凭人品”的执法困境。这不仅会造成行政成本的浪费，若由于检查不得要领未发现问题将其错误地列为“免检产品”，还会进一步加大医保基金的浪费和医保基金的监管难度，增加检查带来的负外部性。飞行检查则是医保行政部门在具备信息优势的条件下，通过有效信息筛查后作出的工作安排。例如：举报线索反映、医保智能监控系统提示、应地方医保局邀请对可能存在严重违规行为的定点医药机构检查。此外，医保行政部门鼓励定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的举报，并对其提高举报奖励标准。飞行检查和举报奖励制度相辅相成，合力提高欺诈骗保行为被发现的可能性。在群众参与过程中，违规行为无处遁形，可以节省医保基金执法成本，提高医保基金监管效率，降低医保基金监管宣贯难度，实现医保基金监管“高压态势”。

 飞行检查制度优化建议

完善飞行检查程序规定，提高飞检群众满意度

“正义不仅应得到实现，而且要以人们看得见的方式加以实现。”飞行检查属于损益性行政行为，在强制措施缺乏正当程序制约情况下，会存在行政诉讼风险，亟需国家医疗保障行政部门完善飞行检查程序规定。一是完善冻结、查封程序立法，可参考借鉴《中国证券监督管理委员会冻结、查封实施办法》《环境保护主管部门实施查封、扣押办法》《出入境检验检疫查封、扣押管理规定》，完善医保基金监管冻结、查封程序规定。二是完善证据规则，可根据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》，参考《财政部门证据先行登记保存办法》《调查处理证券期货违法违规案件证据准则》《专利行政执法证据规则（试行）》《文化市场行政处罚案件证据规则（试行）》《国家工商行政管理总局关于工商行政管理机关电子数据证据取证工作的指导意见》，完善医疗保障信息系统证据认定以及飞行检查现场证据保存、认定规则。

完善行政问责机制，提高飞行检查执行激励

飞行检查结果很大程度上取决于当地医保部门的配合力度。但此前国家药品监督管理局通过飞行检查发现长春长生生物疫苗造假案，6名省部级官员受处分，1人被中纪委调查，35名非中管干部被问责。“前车之鉴”又“同病相怜”，地方医保部门亦担心后院起火，会承担“乌纱帽”丢失风险，在配合过程中内心挣扎，执行激励不高。因此，亟需完善飞行检查工作程序留痕，坚持“尽职照单免责，失职照单问责”机制。依照检查工作安排制定“免责、减责负向清单”。例如：符合特定的社会政治背景和逻辑规律的；因技术手段限制不能发现问题的；依法履行监管职责，并根据职权移送相关行政部门的；符合当时的医药行业事实认定规律和证据裁判规则的，等等。通过完善行政问责机制，提高当地医保部门飞行检查执行激励，形成打击合力，维护医保基金安全。

完善信息筛查机制，提高飞行检查执行效率  

面对海量违规行为线索,医保行政部门必定首先制止那些给医保基金造成损失最大、社会最为关注的欺诈骗保行为，制止这类违法行为会带来较大的边际收益。因此，亟需医保行政部门完善信息筛查机制，确定飞行检查对象。首先根据举报人、被举报单位身份信息和证据材料的完整性，以及违规行为表现区分等级；其次核实查证信息真实性、客观性；最后结合执法实践，根据被监督检查主体过往记录、风险评估和不同选择的有效性来制定飞行检查方案，确定飞行检查人员组成。

与此同时，构建医疗卫生行业行政执法信息共享平台。集卫生健康、市场监管、医疗保障等医疗卫生行业执法信息记录之大成的信息共享平台,有助于实现医疗卫生全行业的违规分析与甄别，使非法治的偏离与异化无可遁形，促进医疗卫生行业综合监管，促进“医疗、医保、医药”三医联动发展，为“健康中国”保驾护航。

原标题：论医保基金监管飞行检查制度的优化

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