什么是门诊慢特病？报销比例多少？如何申报？

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┃来源：中国医疗保险 七月

李奶奶前几个月被诊断患有糖尿病

听病友说门诊慢特病可以享受特殊医保报销

李奶奶一阵欣喜

但到底是什么是门诊慢特病呢？

报销比例多少？又如何申报呢？

今天，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）就来跟大家说详细地说一说——

什么是“门诊慢特病”？

“门诊慢特病”并不是一个医学上的概念，而是一个医疗保障层面的概念。各地对其称谓不统一，比如有门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊大病、门诊统筹病种等等。

但总体来说，各地的门诊慢特病一般指一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或者治疗方式定义为门诊慢特病。比如恶性肿瘤、冠心病、慢性肝炎、关节炎等。

怎么报销？

一般情况下，纳入“门诊慢特病”管理的病种在起付线、封顶线和报销比例上都会相应放宽，如门特相关药品、诊疗项目可以享受住院比例报销，门诊报销费用还可与住院合并、封顶线按住院标准计算等。

比如国家医保局等部委2019年10月印发的“两病”门诊的政策文件，就从国家层面将高血压、糖尿病纳入了门诊慢特病的保障范围：

①保障对象：参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。

需要注意的是，这里的保障对象不包括职工医保人群，因为职工医保人群采取的是统帐结合模式，门诊用药基本可以通过个人账户解决，是有制度安排的。随着个人账户改革推进实施，职工可通过即将建立的门诊共济来解决门诊费用。

②报销比例：以二级及以下基层医疗机构为依托，政策范围内支付比例要达到50%以上。

③保障范围：国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。

在地方层面上，各地在执行国家“两病”的最低标准基础上，结合本地慢病特点和医保基金的承受能力，来增补常见的慢性病病种；同时，根据自身情况设封顶线，或者不设封顶线。因此，不同地方的慢性病病种范围、报销比例、起付标准、是否设有封顶线等都会存在差异。如果需要了解具体内容，请大家向参保地医保部门咨询。

如何办理门诊慢特病备案？

对于门诊特殊慢性病的备案办理流程和申请材料，各地会有具体规定，一般流程是：持社保卡、身份证、诊断证明书及就诊相关材料到本人选定的特殊慢性病定点医疗机构→按照定点医疗机构要求填写申报材料→定点医疗机构医保办公室办或当地医保部门办理备案手续。备案成功后，参保人就能享受门诊特殊慢性病的报销待遇了。但具体办理流程，建议您向定点医疗机构或当地医保部门详细咨询。

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