深度思考 | 3招创新医保治理，推动医保高质量发展

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来源：中国医疗保险

作者：青海省医疗保障局党组书记、局长  吕刚

党的十九届五中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》（以下简称《建议》），是夺取全面建设社会主义现代化国家新胜利的纲领性文件。《建议》提出“以推动高质量发展为主题”完全符合医疗保障改革发展实际。围绕医疗保障等民生事业的高质量发展，《建议》提出一系列关于健全制度机制的要求：健全防止返贫监测和帮扶机制，健全农村社会保障和救助制度，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系，健全基本养老保险、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，健全重大疾病医疗保险和救助制度，健全分层分类的社会救助体系。同时提出，推进国家治理体系和治理能力现代化，加强和创新社会治理。

我通过初步学习体会到，《建议》提出的这些目标任务，特别是“六个健全”，十分精准，充分彰显了医疗保障制度建设实际与“十四五”和远景发展目标的有机契合，说出了全省医保人和参保人的心声，是指导我们加强和创新医保治理、建设高质量医疗保障制度的根本遵循。

我们现在就是要把学习五中全会精神作为党的理论武装工作的一项重大任务来抓。省局党组首先带头原原本本学习习近平总书记在党的十九届五中全会上关于中央政治局工作的报告、习近平总书记在党的十九届五中全会第二次全体会议上的讲话、中共中央《建议》和习近平总书记所作的说明，发挥好领学促学的作用，力求吃透精神实质，把握核心要义。同时，还要宣传好全会精神，用“十三五”时期决胜全面建成小康社会取得的决定性成就和新时代的美好蓝图激励全省医保工作者更加有方向、有信心、有力量阔步向前，为实现党中央确定的“十四五”目标和全面建设社会主义现代化国家开好局、起好步。

我认为，医疗保障系统学习十九届五中全会精神要与贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）结合起来、统一起来。《意见》提出了今后十年医疗保障制度改革发展目标，与五中全会精神高度一致。学习贯彻五中全会精神为进一步深入贯彻落实《意见》、建设高质量全民医保增添了巨大动力。我省将以推动医保高质量发展为主题，认真贯彻落实省委省政府和国家医保局根据习近平总书记重要讲话和中央的决策部署作出的医疗保障部署，不断深化医疗保障制度改革，推动医保治理创新，努力将医保制度优势转化为治理效能，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

一、充分发挥我国医保制度和治理体系显著优势，不断增强制度自信

我国国家制度和国家治理体系具有多方面的显著优势，其中就有“坚持以人民为中心的发展思想，不断保障和改善民生、增进人民福祉，走共同富裕道路的显著优势”。这一显著优势已经在医疗保障领域特别是新冠肺炎疫情防控中得到充分彰显。特别是2018年机构改革以来，医疗保障制度建设和医保治理现代化全面推进，取得了新的突出成绩。从青海医保的实际来看，这些新的成绩主要体现在五个“更加关注”上。

一是更加关注困难群体医疗保障，体现了走共同富裕道路的显著制度优势。青海省把医保扶贫攻坚作为首要政治任务来抓，通过成立医保扶贫领导小组，建立工作专班和“月协调”“周对接”“日通报”工作机制，全省54.09万建档立卡贫困人口100%参保、100%享受医保待遇，住院费用报销比例达到90%。通过三重保障，有效解除了困难群众的疾病医疗后顾之忧。

二是更加关注通过改革和治理创新提升效益效率，制度的普惠性显著增强。国家医保局组建以来，通过抗癌药谈判、集中带量采购和使用、“两病”门诊用药保障、目录调整等措施，极大降低了药品、耗材价格，在减少基金支出的同时，大大减轻了群众医疗负担。青海通过印发《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019版）》，新增258种药品，将114种国家谈判药品纳入目录范围，使全省进医保目录药品总数达到2991个。降低城乡居民基本医保“三个目录”个人自付标准，适当提高报销比例，有效减轻了群众就医负担。全省33.59万人办理“两病”及特慢病准入手续，21.52万人享受政策待遇，门诊医疗费用报销8661.4万元。

三是更加关注参保群众对制度的可得性和获得感。青海通过大力推进医疗保障公共服务标准化、规范化、信息化建设，实现了一站式服务、一窗口办理、一单制结算。建立医疗保障定点医药机构互认和纳入退出制度，推行医药机构“一处纳入、全省互认”“一处受罚、全省联动”制度，有效解决医药机构申请定点手续繁杂、“跑腿多”的问题。全年新纳入医保定点医药机构180家，各统筹地区互认763家。制定《青海省医保经办政务服务事项办理指南》和流程图，对参保缴费、信息变更、关系转移接续、异地备案、待遇核准支付等23项服务事项办理流程、办理时限作出明确规定，17项业务办理时限平均压缩5.6个工作日，有效提升办事效率。扩大异地就医直接结算，全省跨省异地就医新增备案1.57万人，累计备案9.54万人次，完成跨省异地就医刷卡直接结算2.8万人次，医保基金支付5.37亿元。在全省范围推广应用医保电子凭证，开通青海医保App，实现掌上咨询政策、办理业务、电子结算，青海医保从“卡时代”迈入“码时代”。我省扎实推进医保信息化建设项目，率先完成项目招投标并全面启动实施，成立项目管理指挥部集中办公，召开项目建设推进会，实行周例会和月会制度，同步实施信息平台基础资源和经办大厅硬件设备集中采购，年底前实现核心业务上线运行。我省率先启动医保信息平台全量项目建设的做法，得到国家医保局充分肯定。

四是更加关注重大疾病和突发公共卫生事件的医疗保障。坚决贯彻落实习近平总书记对新冠肺炎疫情防控工作的重要讲话和指示批示精神，按照省委省政府和国家医保局统一部署，1月22日，联合省财政厅、卫生健康委率先出台医保特殊政策，将新冠肺炎诊疗方案药品和医疗服务项目全部纳入医保支付范围，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。预拨医保基金7.4亿元，将10种民族医药自制制剂纳入医保，推行医保业务“不见面”办理，将门诊特慢病患者开药量延长至90天，制定核酸检测收费标准及医保支付政策，核酸检测价格从200元/项调整为120元/项，抗体检测从100元/项调整为50元/项，确保应检尽检、愿检尽检。支持企业复工复产，及时出台阶段性减征缓缴医疗保险费政策，各类企业减负4.2亿元，为全省新冠肺炎疫情防控取得阶段性成效作出积极贡献。

五是更加关注医疗保障制度可持续发展。深入学习贯彻习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示批示精神，加强请示汇报，多方寻求支持和配合，建立打击欺诈骗保联席会议制度，省纪委办公厅出台《关于贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神加强医保基金监管工作的监督意见》，根据国家医保局部署，联合公安、财政、卫生健康、药品监管等部门，扎实开展打击欺诈骗保专项行动，重拳打击恶意骗取医保基金违法违规行为。全省各级医保部门共检查定点医药机构4041家，累计查处违法违规医药机构1363家，其中医疗机构747家、药店616家，公开曝光定点医药机构64家，挽回医保基金损失7591.54万元。司法部门依法办理骗取医保基金案件4起，9名犯罪分子分别被判处1年至11年不等的有期徒刑。在打击欺诈骗保案件的震慑下，2家公立医院和1家民营医院主动上缴违规使用医保基金123.28万元，打击欺诈骗保震慑效应充分显现。

五个“更加关注”彰显制度优势和医疗保障治理效能，激励我们更加坚定、更加自觉地按照《意见》精神，深化医疗保障制度改革，更好转化为治理效能。

二、充分认识医保制度与医保治理的内在关系，把制度建设与制度执行统一起来

医保制度建设与医保治理有着不可分割的内在逻辑关系。对此，习近平总书记有精辟论述，强调“国家治理体系和治理能力是一个国家的制度和制度执行能力的集中体现”。这就告诉我们，制度和治理分不开，也不能分开。制度是国家之基、社会之规，而治理是制度的有效运用、功能的有效发挥和实践的创新拓展。制度优势需要转化为治理效能，通过治理效能来彰显。比如，人人享有公平的参保机会和权利是我国基本医保制度的显著优势，但这一显著优势只有转化为全民应保尽保的治理效果才能彰显出来。

为此，我省医保系统把扩面征缴作为制度公平可持续的首要环节来抓，开展了精细化的医保扩面征缴工作。全省城乡居民和职工基本医疗保险参保559.78万人，完成全年目标任务的100.2%，参加生育保险62.85万人，完成全年目标任务的101.6%，参保率达到95%，基本医保实现全覆盖。再如，药品集采和使用已经成为我国医保制度的新优势，但这一制度优势只有转化为实实在在的价格优势、并形成稳定性的制度安排才能充分彰显出来。为此，我省积极开展药品集中招采改革，认真落实国家组织集中招采结果、积极开展联盟集中招采和省级集中招采，有效降低了多种药品及留置针、输液器、人工晶体、心脏起搏器等耗材价格，全年预计可节约采购资金10.22亿元；我省从省情和特点出发，积极推动中藏医药进国家、省级医保目录，满足全省参保群众用药需求和用药习惯。这也是制度优势转化为治理效能的实际表现。

制度的生命力在于执行，执行的关键在于执行者的担当和作为。敢于担当和善于作为应该成为新时代医保工作者必须具备的政治思想品格和本领，特别要增强四个意识，坚持四个自信，做到两个维护。这是因为：坚持党的集中统一领导，是我国国家制度和国家治理体系所具有的首要显著优势，是医疗保障事业改革发展的根本保证，只有认真贯彻落实以习近平同志为核心的党中央的决策部署，医疗保障事业才会有正确的方向和目标，才能得以可持续发展；医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，这就要求我们要有强烈的大局意识、政治意识和以人民为中心的发展思想，使医保改革发展服从和服务于经济社会发展。同时，还应加强本领建设，不断提升贯彻执行党和政府决策部署的能力。与今天医疗保障事业发展的要求相比，我们的本领有适应的一面，也有不适应的一面，随着形势和任务不断发展，我们适应的一面正在下降，不适应的一面正在上升。今天医疗保障系统面临的机构新、队伍新、专业化水平不足的问题，就是形势和任务发展中出现的“不适应的一面正在上升”的实际表现，要求医保工作者要时刻保持一份“本领恐慌”的清醒和忧患，做新时代敢于担当与善于作为的医保人。

三、充分认清医疗保障领域存在的突出问题，奋力实现医保制度高质量发展

新的医保管理体制建立以来，医保发展的质量不断提高，但发展不平衡不充分的问题还有很多，有些问题需要经过长期努力才能逐步解决。例如，城乡之间经济发展的不平衡、农村地区经济发展的不充分所导致的城乡区域间筹资能力、基金支付能力的不平衡，需要经过不懈的努力逐步解决。筹资方面，政府、用人单位、个人三方间合理的责任分担机制尚未建立，不符合医疗保障权利和义务对等的基本原则。又如，医保基金安全仍存在隐患，欺诈骗保形势严峻，建立打击欺诈骗保的“治本”之策还有较大差距，同样需要做好长期、反复斗争的准备。同时，我国现行的医保支付方式对医疗服务供需双方的激励约束机制尚未得到有效发挥，基金低效运行和浪费现象还是存在。再如，医保公共管理服务与人民群众的要求还有不小的差距，新冠肺炎疫情防控中一些群众欢迎、确实有效的服务举措需要常态化、制度化。

解决上述发展不平衡不充分的问题，要以习近平总书记指出的“我们建立全民医保制度的根本目的，是解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”为目标引领，全面贯彻落实中共中央、国务院《意见》精神，立足当前、着眼长远、创新方式、主动作为，用心用情用力推进医疗保障工作实现新发展。

一是树立“一种理念”，即以人民为中心的发展理念。把不断满足人民对美好生活的需要作为奋斗目标，倾听群众呼声、回应群众诉求、制定医保政策、抓好政策落实。

二是打牢“两个基础”，即打牢自身建设和信息化建设基础。按照“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”和“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡、村全覆盖”的要求，进一步加强自身建设，理顺经办管理体制，切实解决有人管事和有钱干事的问题；按照全省“一盘棋、一张网”的要求，全力推进医保信息化项目建设，为实现医保工作现代化和医保管理精细化、精准化打牢基础。

三是增强“三种能力”，即增强学习能力、改革创新能力、工作落实能力。把学习作为一种习惯和做好一切工作的前提，不断掌握新知识、处理新业务，增强做好本职工作的本领；增强改革意识、创新意识，不断推动医保改革深入发展；坚持“实”处着眼、“严”字当头、“干”字为先，用医保人的辛苦指数换取参保群众的幸福指数。

四是协调和处理好“四种关系”。即处理好坚守与创新的关系，将二者统一起来；处理好“三医”的关系，力争实现改革联动，共同发展；处理好基金可持续和群众诉求的关系、既尽力而为，又量力而行；处理好部门之间协调配合的关系，营造团结协作、干事、干成事的良好氛围。

五是抓好“五项工作”。即医保管理、医保改革、机制建设、医保服务、医保系统党的建设工作。

在医保管理方面，着力打牢工作基础。建立医保工作统计分析报告制度、医保基金运行风险评估机制和内控管理制度及医保工作月会制度，提高医保管理科学化水平；建设好全省医保信息平台项目，努力打造全国样板工程，全面推广应用医保电子凭证；围绕医保扶贫三年行动收官，做好与全省乡村振兴战略的有效衔接，做到真脱贫、防返贫；深入实施全民参保计划，稳步实现基本医疗保险参保559万人和95%的参保率；坚持和完善打击欺诈骗保部门联席会议、智能监控、举报奖励、社会监督员等制度，建立省内医保飞行检查制度，维护基金安全。

在深化医保改革方面，着力推动“三医联动”。精心制定和完善全省贯彻落实《意见》的具体举措；继续扩大药品耗材招采范围，把这项惠民利医利企的改革做大做优；加快国家医保DRG落地，推进基于大数据的按病种、按床日、按人头付费，建立复合式支付机制；加快规范和更新医保“三个目录”编码，及时调整医保诊疗项目和医用耗材项目目录，逐步建立高值耗材基本医保准入制度；实施医疗救助省级统筹，完善医疗救助资金管理办法，增强托底功能；探索推进“基本医保+”保障模式向其他单病种重特大疾病拓展。

在加强机制建设方面，着力实现医疗保障工作高效规范运行。按照党的十九届四中、五中全会关于推进国家治理体系和治理能力现代化的要求，加强机制建设，发挥体制优势，注重机制驱动。与省外集中就医地医保部门建立合作关系，签订异地就医合作协议；与民政、人社、卫健、扶贫、药监、税务等部门建立常态化工作机制；完善定点医药机构管理机制。

在优化医保服务方面，着力解决群众的操心事烦心事。以提供精准化、精细化医保服务为目标，着力发挥民生窗口作用，不断增强群众获得感、幸福感、安全感。改进和完善医保门诊特殊病慢性病保障政策，落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策，降低城乡居民“三个目录”个人自付比例，改革职工医保个人账户，提高基本医保基金使用效益；扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，推进区域一体化门诊费用直接结算试点，外出务工和外来就业创业人员异地就医直接结算备案率达100%；制定实施全省统一的医保经办服务标准、医保政务服务事项和办事指南，修订商保公司经办城乡居民基本医保年度考核办法，推进医保公共服务标准化、规范化；加强医保系统行风建设，实施“好差评”制度，通过市州交叉评价和委托第三方专业评价，提高医保系统行风建设水平。

在加强医保系统党的建设方面，着力巩固扩大“不忘初心，牢记使命”主题教育成果。严格落实党建工作责任制，开展“党员政治生日”、主题党日和“一名党员一面旗、立足岗位做贡献”等主题实践活动，着力打造党建工作品牌；持续抓好党风廉政建设，构建亲清政商关系；加强机关制度建设，形成用制度管人管事的框架体系；开展大培训大练兵，加快培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能干”的新时代医保干部队伍。（ZGYB2020-12）

原标题：以推动高质量发展为主题 创新医保治理

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