医保监管的第三方力量，将扮演怎样的角色？

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┃来源：海聊清谈  蔡海清

2020年6月30日，国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。12月9日，国务院常务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》（以下简称：《条例》）。《条例》规定：“开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查”，“鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金使用的监督”。上述法规政策的出台标志着第三方力量将在未来的医保基金监管中发挥越来越重要的作用。问题是：或者说应当扮演什么样的角色？不同的角色定位决定了不同的监管形式和不同的实施路径，直接影响第三方监管力量的作用发挥，进而影响到医保基金监管的实际效果。

目前，在实际工作中，各地在引入第三方力量参与医保基金监管的具体做法尽管并不完全一样，但一般来说，都是在一项工作需要开展的时候，根据工作内容，引入相关第三方组合成一支队伍。第三方力量在监管工作中基本上充当的是配角和依从者角色。当任务完成，工作结束，队伍也就随之解散。我将此称之为“临时聚合型”参与方式。这种方式的优点是机制灵活，针对性强，适应性好，能较好地应对并处理一些临时性工作和偶发性、典型性事件。但存在的主要问题：

一是不利于医保基金监管事业的长远发展。由于每一次工作都只是不同专业部门的临时性组合，对于拥有不同专业能力的第三方而言，不同专业部门之间并不必然能够相互配合得那么天衣无缝。这种配合上的默契和综合能力的形成，需要将这些部门的专业元素聚合在一个相对固定的组织框架内、并经过长期的磨合和调适，才有可能，从而产生“1+1>2”的效果。如果第三方力量仅仅只是以“临时聚合型”方式参与其中，在工作中必然会有一种依从心理和短期的任务意识，而不可能有更多系统性的长远谋划和打算，这种现象其实并不利于医保基金监管事业的长远发展。

二是制约了常态化监管工作的质量提升空间。随着医保基金监管逐渐进入制度化和常态化工作轨道，日常监管将成为医保部门一项重要的工作内容。在医保部门普遍存在人少事多矛盾的当下，日常监管如果要保证较高的质量和效率，除了内部挖潜、提升信息技术应用水平外，非常重要的一个举措就是借助第三方力量为基金监管提供专业支持。而提供专业支持的第三方要真正能够履行日常监管职责，一个基本前提就是要成为日常监管工作组织架构内的一个组成部分。否则，“三天打鱼，两天晒网”式的技术支持只可能是被动应付而不可能产生好的监管效果，也不利于常态化监管机制的建立。

三是抑制了第三方监管力量的工作主动性。第三方监管力量在医保基金监管中，如果长期扮演的只是一个“临时工”角色，在参与基金监管过程中，就只可能跟在医保部门后面亦步亦趋、听命令做动作，根本不会有主动作为的意识，他们工作的积极性和主动性实质上已经被压抑了。所谓“提升监管的专业性、精准性、效益性”一定会在实际工作中大打折扣，而“建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费”将极有可能演变成按工作量付费，第三方力量在医保基金监管工作中也有可能演变成真正的“例行公事”而有选择性地敷衍了事，特别是在常态化之后的日常医保基金监管工作中。

由此可见，组建一支专职负责医保基金监管工作者队伍负责日常的医保基金监管工作，显然十分必要。但受机构设置、人员编制和财政预算限制，暂且不说组建隶属于政府机构的专门的医保监管队伍的可能性有多大，即使批准成立了相应的机构，人员配备的数量也根本满足不了现实的工作需要，最后还是得借助外力、依仗第三方。我个人认为，解决问题的最终办法还是要转到政府购买服务的思路上来。事实上，许多地方也正是按照这种思路在努力地探索新的监管方式，创造新的监管经验。其中，江西抚州和新余的做法具有一定的代表性。他们的做法概括起来讲，也就是：

一、成立第三方医保基金监管中心

在医保局的指导和授权下，成立第三方医保基金监管中心，并由第三方组建一支包括信息技术人员、会计人员、具有医学从业背景人员在内的巡查队伍，派驻辖区各定点医疗机构全面开展医保基金巡查工作。

第三方监管中心除进行常态化的日常监督外，同时积极配合协同医保部门开展的专项抽查、举报检查、飞行检查等安排，实现医保稽查与第三方监管服务的一体化运行，拓宽医保监管的深度和广度，提升了监管效率。

二、设立驻院巡查服务制度

在二级以上定点医疗机构设立驻院巡查服务窗口，建立从入院、在院到出院的全过程驻院巡查服务制度，实现全流程、一体化监管，并将医疗风险管控与健康管理理念贯穿到参保患者看病就医、出院康复的全过程。具体来说，就是：

1.入院事前审核服务。主要审核因疾病或外伤入院的资格：

（1）身份核对：入院核对参保人员身份，实行实名住院，杜绝冒名顶替；严格把握入院指征，排查诱导住院、低标准入院、分解住院等行为。

（2）外伤协查：对外伤患者第一时间进行排查，区分工伤事故、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违法犯罪等外伤，自杀、自残、醉酒、吸毒、服毒等自身伤害，以及其他有第三责任方的意外伤害。

2.在院事中监管服务。重点监控以下行为：

（1）项目收费审核：是否存在分解收费、重复收费、串换收费、擅自提高收费标准、检验低价高套收费等情况。

（2）药品使用审核：是否存在超量用药、重复用药、分解处方、限定药品超限使用、违反规定不合理使用抗生素等情况。

（3）特检特治与自费项目告知和审核：对参保患者住院期间使用特殊检查、特殊治疗、高值医用耗材、自费项目等实行先告知，对其合理性进行审核，并由参保患者本人或亲属签字同意后再使用，避免增加参保患者个人费用负担。

（4）过度医疗审核：是否存在无疾病指征作不必要的化验、检查与治疗等情况。

（5）住院指征监控：对住院患者实行在线监控和实地查房监控，杜绝小病大养、挂床住院。

（6）相关资质审核：有无违反卫健、市场监督部门相关法规如超报业地点、执业范围、执业类别、诊疗科目等，并将费用纳入医保结算等情况。

3.出院事后稽查服务。主要稽查以下行为：

（1）核实出院指征：避免定点医疗机构推诿患者，因担心医院医疗保险基金总额控制指标超标而将达不到出院标准的患者强制出院。

（2）审核结算费用：审查住院期间医疗费用构成及支付比例，扣除不合理及违规费用，并形成稽核报告。

4.门诊特殊慢性病审核。对门诊特殊慢性病患者用药、检查等进行审核，杜绝搭车开药，开与慢性病种无关的药品及进行无关检查行为。

5.“健康管理”延伸服务。对个体或群体进行健康监测、分析、评估，提供健康评估、健康咨询、健康教育、健康指导、疾病预防、慢性病管理等服务，对健康危险因素实行干预，实现医疗保障由变单一被动的疾病治疗向主动的健康管理升级。

三、建立“先扣款后申诉”工作机制

对在定点医疗机构驻院巡查过程中发现的违规医疗费用，授权第三方直接核扣。定点医疗机构对第三方核扣有异议的，可以向医保部门申诉。

凡是在患者出院后、经审核发现的违规医疗费用，由第三方核扣后报市医保部门按规定程序追回医保基金，并根据违规费用的性质，处以一定比例的处罚。

从上述两地工作开展的情况来看，设立第三方医保基金监管中心的做法，在将医保服务延伸、监管关口前移的同时，搭建了一个医、保、患多方能够及时相互沟通的平台，既促使医疗行为得以规范、遏制了医疗费用快速增长的势头，也建立起了保障患者需求的迅速反应机制。下一步需要着力解决的问题是要迅速提升信息技术和大数据挖掘技术的应用水平，在努力降低人力成本的同时，不断提高医保基金监管的准确性、有效性和针对性。

原标题：探讨第三方监管力量作用发挥的实施路径

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