实战经验分享 | 信息化助力医院医保费用管理的4项举措

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┃来源：中国医疗保险

国家医保局成立以来，一直将加强医保基金监管作为医保工作重中之重。各地医保部门纷纷引入医保智能审核系统，着力加强医保基金监管。为适应新形势下医院医保管理工作要求，需要探索建立医院医保精细化管理模式，借助医院信息系统，强化对医疗服务全流程的精细化管理，不断提升患者就医体验。

本文以广西某三甲医院为例，介绍该院通过信息系统建设促进医院医保精细化管理的实践经验，提出完善建议。

案例分析

分析发展新需求，探索管理新模式

根据新形势下医保监管要求和医院自身发展需求，分析现行医院医保管理状况，系统梳理管理制度和操作流程，查找漏洞和薄弱环节，形成改进清单；细化医保管理规则，明确使用条件，简化操作程序，分析查找整改点，引导临床主动控费、合理诊疗。改变以“堵”为主的行政管理“套路”，实现以“疏”为主的服务型医保精细化管理模式。

建立事前提醒，有效执行规则

将医保信息系统嵌入医院信息系统，建立事前提醒、有效执行医保规则。

事前规则设置：1.就诊卡的医保绑定，患者建卡时确认医保身份以便后期识别，实现诊疗和结算多方位关联；2.医保身份关联，根据医保身份，系统智能分配对应处方笺，指向相对应的病种药品目录及结算方式，执行相应医保规则；3.入院类型区分，入院登记时自动区分住院类型，确定待遇（如普通病种、单病种、日间手术等等，入院类型不同，享受待遇不同）。

事前提醒包括：1.医保身份验证，设置医院信息系统与医保系统的身份验证，防止医保基金被盗用；2.自费项目提醒；3.管控类药品使用提醒，针对重点管控药品、分级使用药品，在医嘱确认时进行管控提醒，避免不合理使用；4.特检特治适应症提醒，在对“大型诊疗项目”确认时，进行适应症提醒，避免不合理使用；5.特检特治审批提醒，根据医保规定，200元以上检查和治疗项目需审批后方可纳入统筹支付，在医生开具处方时进行提示，并告知患者。

形成事中监控，强化过程管理

基于医院信息系统，对有限制条件的服务项目和重点监控项目进行事中干预，强化医保的过程管理。具体包括：

1.特殊药品监控。根据医保相关规定，使用国家谈判类药品，医保审批后方可报销，限制类药品需符合使用条件方可报销。

2.重复用药监控。若上次开具药品仍在疗程内，进行“药品疗程内提醒”，避免重复给药。

3.处方最大疗程限制。根据相关规定，持门诊慢性病治疗卡的患者，单次取药疗程不超过14天。

4.独立的单病种结算系统。超出该病种医保支付费用上限自动警示。

5.单次住院超90天进行医嘱限制。医保规定住院结算周期为90天，系统在85天开始提醒，逾期未办理出院者，拒绝新医嘱开具。

6.违反规则结算限制。如按天（日）计价项目总数大于住院天数，则限制结算。

完善事后评价，定期考核总结

运用医院信息系统，建立多维度综合分析体系，完善事后评价。具体包括：

1.医保费用分析。采用目标管理法，对各类医保费用、各病区均次费用、大额病例费用、单病种数据报表等进行同比及环比分析，构建独立的职能科室和临床科室评价系统。

2.药品耗材管理。药品管理包括全院药品排名、病区药品排名及辅助药品使用评价，以及利用信息系统对辅助性、抗菌、抗肿瘤、营养性等重点管控药品进行实时监控和事后考核，及时发现使用波动情况并实施干预；耗材管理主要注重高值耗材的使用合理性评价，高值耗材占比及同比环比的数据比较等。

3.医疗服务管理。定期对门诊处方、医保病历、临床路径进行质控，强化住院日、次均费用、药品费用、耗材费用等方面考核，防止不必要检查，杜绝过度用药。

4.DRG考核评价。将DRG管理模式纳入评价考核体系，更科学地评估工作疑难系数，以各科CMI值作为标化依据，对同医保类别和临床科室的人均出院费用、药费、耗材费进行标化，对全院药品、病区药品进行排名，对辅助药品使用情况进行评价等，更客观地衡量费用变化。

案例成效

通过医院医保精细化管理，该院各项医保管理指标运行良好，历年医保关键质量数据在制定的标准内平稳运行。以2019年数据为例，本地医保住院次均费用增长率为3.96%，均未超出总额控制指标，其中省级医保结余500余万元；异地医保患者的总费用随服务量增加而增长，但住院次均费用为负增长，整体增长率为-6.67%；抽查医保处方16000余份，合格率99.83%；抽查在架住院病历及医保智能监控平台反馈病历2400多份，合格率98.02%；近三年来各级医保费用获全额支付，连续多年获得定点医疗机构医疗保险服务协议年度考评“优秀单位”。

该案例以信息化为抓手，以医保经办机构考核规则为基础，借助医院信息系统，实现管理闭环，并不断强化对医疗质量、医疗行为、医疗费用的监督控制，促进了对医疗过程的精细化管理，展示了信息化技术在医院医保精细化管理中的作用。主要特色如下。

一是通过信息技术将管理更好地融于服务之中，改变了既往以“堵”为主的医院医保管理理念，开始向服务型管理转变。如通过导入PDCA理念及工具，使得管理措施的制定和实施可以持续改进，提升了全时段、多方位精细化管理水平；通过建立事前提醒，强化过程管理，以及多维度综合分析基础上的事后评价，形成管理闭环，体现了“预防（违规行为）”为主的管理理念。这些理念符合现代医院管理的动态性和系统性，在系统规则制定过程中，及时纠错，达到促进合理用药、合理检查、合理治疗的目的，为医院医保精细化管理提供连续、动态和系统的保障。

二是以标准化、信息化促进了医院医保管理与医疗服务管理、药品耗材管理等业务的协同，提升了医保精细化管理水平。如通过精细化数据分析，为临床诊疗决策和医保决策提供了依据；建立以电子病历为核心的信息系统平台，增加医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块，整合统计分析口径，实现了医疗保障信息资源的共享；促进医院各种数据互联互通，重视数据管理和数据分析，实现实时、多维度、全方位的统计报表分析，使医院医保管理更加科学化、系统化、数据化。从效果看，医院全程的医保精细化管理机制，有效引导了专科水平提高，起到监督医疗行为、控制医疗费用的效果；通过信息化将医保管理与医院管理、临床诊疗紧密结合，形成一体化运作，避免医保医疗两张皮，促进医保、医疗管理进一步完善。

三是充分利用相关数据查找问题和短板，客观反映各个科室和医生的成本管控、服务质量、服务难度、科室管理效率等，既为医院决策和有效管理提供依据，又促使医保政策、管理理念和措施深入科室和临床。（ZGYB-2020.12）

（案例提供：广西医科大学第一附属医院陈俊强、梁冰；点评专家：现代医院管理能力建设专家委员会林汉城、吴明；国家卫生健康委卫生发展中心医药政策研究室主任傅鸿鹏）

原标题：以智能化信息技术促进医院医保精细化管理 ——以广西某三甲医院为例

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