三甲医院院长：DRG不仅仅是一种支付方式

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]

文章转载：010-84222990

关注

┃来源：中国卫生杂志  吕忠

东阳市人民医院位于浙江省金华市，近年来，医院一直主动参与基于DRG的绩效考核和付费，利用DRG工具，在加强医疗质量管理、确保医疗安全的同时，主动降低不合理医疗费用，探索医院高质量发展的真正含义。

呼唤新的质控和控费方式

此前，医疗机构实行按“医疗服务项目”收付费，会存在部分医疗机构为保障医院的正常运行钻“按医疗服务项目收付费”空子的问题，过度治疗、过度检查等趋利行为难免出现。

这些年来，我们通过不断完善精细化管理，利用信息化防控手段，不断加强医疗质量与安全管理，医院利用“五条红线”法严格控制医院用药安全，医院、医保和病人之间实现相对平衡。

2016年，浙江省实行基于DRG的临床绩效评估，根据浙江省质评办DRG软件统计，我院的重大技术指标处在全省县市医院前3位，全省所有医院排序前20位，2017年实现了90%住院病人在县域内治疗的医改目标，医疗质量管控数据被作为浙江省卫生健康委质评办标杆数据，药占比低于26%。

有没有方法帮助医院更好地质控和控费呢？2018年，浙江省金华市全面实施医保“病组点数法”付费改革，主要方法是以DRG付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能考核等手段，设立多元复合式付费改革试点，并将此做法提炼为按“病组点数法”付费。2019年7月，金华市被确定为DRG付费国家试点城市。

2018年，为响应国家持续探索新医保支付方式改革的号召，以及金华市医保局政策导向，东阳市人民医院在全院推行DRG病组点数法付费。

检验医院综合运行的试金石

金华以“病组点数结算”为核心的医保支付方式，主要计算方式是以上一年医保住院基金实际报销总额为基数，并按上一年当地GDP增长水平为主要因素，以协商谈判形成的增长率确定当年预算总额，将历史前18个月所有住院病例分成若干病组，根据每个病组的历史成本确定点数，每月按照医院服务点数预付，年末根据各医院服务点数及按医保管理政策考核后分配预算总额。

简单地说，就是医保费用每年给出一个定额预算，“超支”部分需要医院自付，这就使得医院和医生必须想办法优化收入结构，降低医疗成本，提高医院运行效率，将费用控制在合理范围内。

在控制医保费用的同时优化医疗服务，东阳市人民医院的主要做法是精细化管控。

根据病组点数法的入组原则，出院病案首页的主诊断是重要依据，因此病案首页质量管理的重要性尤为突出。我们在符合临床诊疗规范及治疗原则的前提下，着力提升病案首页的数据质量，确保DRG入组的准确合理性及医保基金支付的准确性。病案首页中的主诊断是花费精力最多、对疾病影响最重的环节，对RW值、CMI值、病人转归、入出院诊断变化等非常重要。为了确保病案首页数据的准确与完整，我们采取层层审核的方式。临床医生作为第一责任人，提升诊断水平，提高主诊断选择准确率；医疗组长查房过程中要清楚了解主诊断；2016年，我们开始重视病案室建设，招聘专业编码员9名，不仅要准确翻译ICD-10及ICD-9-CM-3等诊断手术编码预付，同时，要正确理解诊疗信息，对病案首页数据进行复核。未来，编码员将成为医院的核心竞争力之一；质管科和病案室要对医生病案首页填写的重要性、规范性进行培训，针对问题上门讲解。

在质控方面，原来凭感觉较多，现在则利用DRG监管到每个病种、每个手术、每个诊疗组、每个医生上，从原来的分散、偶然管理变为更详细、更全面的管理，不再只追求工作量，而是要参考难度大小、复杂程度，然后客观精确对比管理水平，体现在质量报告中，每月向病区反馈。除了院内，通过平均住院日、手术待术时间、低风险组死亡率等指标，各家医院可以“你追我赶”。作为县市级三甲医院，我们在省质评考核中与所有三级医院一起排名，这样的成绩是一开始没想到的，这就是DRG应用前后的不同。

在控费方面，我们按照DRG病组点数法付费的标准，根据“总量控制，结构调整”的原则，在控制公立医院门急诊/住院均次医疗费用、业务收入增长幅度前提下，提高手术费、治疗费、护理费等劳务技术收费标准；推进医用耗材集中采购，降低高值耗材和医用材料占比。通过精细化手段不断控制病组成本，减少病组费用支出，从内部管理上控制单病组均次费用管理，减轻群众就医负担，提高医保资金使用效率。近两年来，医院门急诊/出院均次费用增长维持在5%以内，药占比和耗材占比分别下降至23%和13%以下，医疗增加值为48.7%。

医院将DRG质评和付费与内部绩效考核相挂钩，将DRG的关键指标数据（CM、CMI、RW、四级手术等）纳入绩效管理，既加强了医院科室主管的经营理念及经营能力，又促使临床科室关注科室病种的合理性，促使大家对医保支付改革有了更深的理解，在保障医疗服务质量和保证医院发展上达到平衡。

DRG并不仅仅是一种支付方式，还是检验医院综合运行的试金石。通过DRG中生成的CMI（病例组合指数，代表医疗机构的综合医疗水平），医院可进行横向、纵向比较。CMI就好比一个统一标准下的排分表，既有全院评分，也有专科评分，病人看CMI的高低，就能判断一所医院的综合医疗水平，以及医院里具体专科的水平。这有利于医院利用精细化管理的优势，有针对性地补齐短板，提升专科医疗能力和综合医疗能力。

向以单病种为基础的

病组付费模式转变

公立医院高质量发展内涵之一是各级医院回归功能定位，对于三级医疗机构来说，DRG应用后，提高CMI值和病种难度并不容易。如果老百姓对基层不够信任，基础疾病希望到医疗资源好的医院就诊，DRG指标就稀释了。提高基层机构能力，使慢性病病人愿意到基层就诊，严重疾病急性期救治后转到基层机构，大型医院的CMI值才能逐步提高。近些年来，东阳市人民医院一直重视县域紧密型医共体建设，通过供给侧改革，下沉医疗技术人员，提升基层机构的软硬件水平，实现分级诊疗，与DRG工具应用“相辅相成”。

同时，DRG付费在实操中也存在一些可以改进和优化的方面。

目前的主要矛盾是基金预算跟实际报销有差距。大病保险推出后，对于部分困难群体起到了非常重要的互济共助作用。但大病保险资金筹措后，不计入医保DRG支付总基金池内，付费时却按DRG标准支付，这就使得实际报销可能超过资金池总盘。原来每家医院根据医保额度进行控制，自我约束能力较强，而DRG讲究总盘概念，区域内各医疗机构争抢总基金（总点数），因为基金盘不足，就会造成点值稀释，基金的实质支付能力不足。

在金华，居民选缴大病保险制度后，人均报销比例达85%，对解决老百姓就医难题很有效果。过去，医保报销时，自费部分个人承担，对不合理费用有一定抑制作用。目前，大病保险没有明确病种，只要超过标准线，就可以报销，尤其是转出县域的，可能激发需求，导致部分医疗资源的浪费。同时，一些过去没在医保报销范围内的药品，医生按照指南或适应症用药就可以了，现在大病可以报销了，药物应用增多，可能出现不必要的服务，增加了DRG运行的压力。因此，大病保险要规定项目及病种，不在转诊范围的病人离开市域就诊、不在医保报销范围的药品材料不在享受范围，规范管理大病保险基金。

2016年，金华的DRG病组是595组，后来逐渐增加，目前，金华还在探索利用ECC模型技术（诊断复杂性水平模型）分组。这是因为DRG的主要缺陷是分组不够细，很难把不同治疗手段精确反映出来。比如，全髋关节置换比髋臼或人工股骨头置换花费可能高的多，但在同一组里，如果医院原来病种结构以股骨头手术为主，控费较好，盈余多，就可能在组内存在选择倾向。这也是目前DIP（按病种分值付费）受到关注的原因，在DIP模式下，全髋关节置换术一组，股骨头置换一组，该多少是多少，不存在组内差异造成的支付不合理，但如果病种太多，意味着跟按项目付费一模一样，进入另一个怪圈。因此，未来需要能够向以单病种为基础的病组付费模式转变。

为了更好地推行DRG病组点数法付费，更好地实现医疗管理机构、医院、病人的三方共赢，建立医保行政部门与医院定期会议沟通制度解决病组入组及实施问题，针对新技术、新项目建立专门流程，以医院系数代替成本系数避免“鞭打快牛”，都是需要改进的。真正的DRG最后要走入临床路径管理，对路径完善形成倒逼，探索将信息化临床路径建设成医院的诊疗质量管理工具，精细化管理工具，用于提高医疗质量、降低医疗成本，最终，医疗机构竞争的是品质。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs