全省推行住院DRGs付费改革，是怎么推的？

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┃来源：《财经》杂志

早在2011年起，国家就一直在探寻按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式，期望通过支付方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢。2017年，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，将医保支付方式改革提到了新的高度。

随后，国家医保局选择部分地区开展试点，DRG付费改革正式进入实践阶段，北京、天津、无锡、金华等城市展开DRG付费国家试点。至此，DRG改革在中国已经逐步进入快车道。

2020年10月14日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。目标是用1年－2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

浙江在全省域推行了住院DRGs点数法付费改革。基于此，记者专访浙江省医保局副局长徐伟伟分析DRGs改革的进展和前景。

记者：浙江省敢于在全省域推行DRGs改革，这么做的底气是什么？

徐伟伟：

最大底气是有基础，这两年，浙江金华的改革试点进行的比较顺利，衢州、台州、温州也在去年全面实行改革，再加上金华、台州在医保支付改革时，对全省各级医院都做了宣讲和动员，应该说还是比较平稳的。浙江是改革开放先行地，改革氛围浓厚，省内医院对此也更容易接受。

第二是，医保基金的测算比较精准。这项付费制度会倒逼医疗机构规范服务行为，医疗成本会降低。

第三是，浙江省医保和医院信息化水平较高，医院病案质量管理基础扎实。

DRGs点数法付费改革对医疗行业来说是一场深刻革命，浙江省委、省政府很重视，把这项改革列为一个重要议题。在政策出台的过程中，我们很谨慎，很仔细地测算、研究和分析。应该说，这个过程还是很曲折的。

记者：曲折主要发生在哪方面？

徐伟伟：

要顺利推进DRGs点数法付费改革，肯定要推出DRG分组方案，也就是疾病诊断的分组目录。具体的分组方案，医院和卫健部门也要接受。

2016年，浙江省卫健部门已经实行DRGs管理，应用的是上海申康版，已经用了四年。医保系统要推出改革，卫健部门提出，用原来的申康版就好了。但是国家医保局去年10月公开发布了统一的疾病分组方案。我们得以国家医保局的版本为基础，需要与卫健部门沟通，当然，我们也得和医院解释。

卫健部门担心，医院已经用了好几年的版本，绩效考核情况挺好，再多一个版本会不会增加医生和医院的负担。我们就解释，病历首页填好以后，数据进入后台，卫健的绩效考核和医保支付考核会按照两条路自动跑，生成数据。医院不需要两个系统，也就不需要填两次，不会增加医院负担。

卫健部门是医院的主管部门，得不到他们的支持，推这件事就不会那么顺畅。这大半年，我很深的一个感觉是，我们既是设计员、指挥员，又是宣传员和战斗员。

记者：浙江医保基金的收支是否存在压力？

徐伟伟：

2019年，浙江省医保结算约55亿人次，平均每位参保人员年结算10次，职工医保基金支出同比增长12.3％，居民医保基金支出同比增长10.3％，医保基金支出增速居高不下。

而在经济新常态背景下，医保基金收入增幅放缓，职工医保基金收入同比增长4.2％，居民医保基金收入同比增长4.6％。职工医保基金收支增幅比是1:3，居民医保是1:2，收支增幅出现明显“剪刀差”，基金收支平衡拐点已经出现。

2019年，浙江71个职工医保基金统筹区中，当期赤字的达15个；73个城乡居民医保基金统筹区中，当期赤字已高达35个，医保基金收支短期失衡已然常态。

以浙江省级医院为例，前几年医疗业务增速基本上是在百分之十几。2019年，省级医院平均增幅近11％，省级医院的总收入全部相加超400亿元，所以要考虑通过总额预算管理，来有序发展。

记者：浙江省本级和杭州市拿出2020年住院医疗费用进行总额预算管理，确定医保基金总支出增长率为7％。这个数字是怎么来的？

徐伟伟：

今年初，我们定下了增幅7％的目标，是经过测算分析和评估的。

总额预算以上年基本医疗保险住院医保基金决算总额为基数，增长率由省、市医保行政部门会同财政、卫健等部门确定。我们也征求省市人大代表、政协委员的意见，并和卫健部门核算数据。

一开始都不同意，觉得这样就把大家的手脚捆住了。在这个过程中，我们和卫健部门、医院进行谈判和沟通。最后确定“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

2020年医保基金年度决算结余部分的85％由医疗机构留用，超支部分的85％由医疗机构分担。对医院来讲，要把水分挤掉，把过度医疗的部分要排除掉。

实际上从去年底，大家就针对增长比例开始沟通，因为新冠肺炎疫情，进程推迟了。现在的结果是双方最终共同认可的比例和分配方式。

记者：这个沟通过程顺利吗？

徐伟伟：

卫健部门起初提出的增长率是10％。我们也是用数据来说话，因为盘子（医保基金支出）确实越来越大了。

后来经历了新冠肺炎疫情，我们还是提出，医保基金支出依然按照增长7％来算。没有因为疫情期间，门诊、住院人次下降而减少总额预算。所以下半年开始，各家医院都开足马力，没有抱怨，发展很快。

记者：支付方式改革中，怎么形容医保和医院之间的关系？

徐伟伟：

医保和医院是一家人。我们有一个共同目标，都是为病人服务。医保控费只是一方面，更多还是有序推动医学技术进步，减少浪费，减少过度医疗。

我每次去医院交流，一直强调我们是一家人，共同面对病人，医治好疾病。要一起在“三医”联动的大局下，做好分工合作。但最后我们还是要算清楚费用账，就是亲兄弟明算账。

记者：如何调动医院和医生的积极性参与改革？

徐伟伟：

去年，我们把所有省、市、县级医院负责人都召集来，做宣传动员。一个是从政治角度来讲，这件事是经省委全面深化改革领导小组会议通过的，强调这个事情是要做的。

第二点讲怎么做，要依靠医院和医生，发挥他们的积极性。医疗费用数据摆在那里，我们一次一次清洗数据，拿出来给大家看。同样一个病，不同医院资源消耗的情况，是可以做比较的。医院、医生自己也都知道，过度医疗是存在的。

以床日费用为例。经反复测算数据，二级医院针对慢病的床日费用限额是450元。但是三级医院之间，床日费用的差异太大了，我们到现在为止还没法确定，还在测算之中。

康复病人在三级医院的床日费用，多的有1800多元，大部分是1000元上下。这些都是三级甲等医院的费用，差别却是几百元，不是几十元。如果确定一个限额，一刀砍下去，会不会对这个学科有影响，这些都要考量。

在每一个关键节点上，我们都会跟医院负责人提前沟通，如果强硬地推行改革，也很难达到理想效果。

记者：你认为对于改革，医院准备好了吗？

徐伟伟：

DRGs点数法付费改革会彻底转变医疗机构、医生的生产方式和患者就医习惯。最初无论是医保部门，还是卫健部门对此都认识不足。

去年制度设计期间，我们对20多家各类医疗机构走访调研，总体感觉都研究不够、准备不足。

开始大家还是有顾虑，一是怕增加工作负担，第二是心中没底。虽然浙江省卫健部门早在2016年就开始试行DRGs管理，但这仅仅是作为质量管理的工具，和作为付费工具的DRGs还有不小差别。

资源消耗这块，原来并不在医院的考虑范围内。比如，医院康复病人的床日费用是1800多元，在每次的绩效考核中，这家医院的排名都在该学科前列。但如果考虑资源消耗，床日费用很高，成本效果并不是很好，需要挤掉这类水分。推行DRGs付费，我们把绩效管理和资源消耗相匹配了。

之前的按项目付费方式，医生、医院习惯了，病人也习惯了，突然之间变成另一种结算方式，应该有个适应过程，这也是对医保部门的一个重新认识过程。

我们已经把2020年的医保数据清洗两轮了，还有第三轮，也是最后一轮。从现在的结果来看，管理水平高的医院能够得到较好的发展，医疗成本已经降下来，过度医疗的情况已经有比较明显的下降，特别是在一些省级综合性医院，表现得很明显。

记者：就目前看是否会阻碍医疗新技术的发展和应用？

徐伟伟：

对于新技术，我们肯定是鼓励的。遇到真正的医疗新技术，没法套用现有疾病诊断分组时，我们已经成立了专家委员会来解决这个问题。这个委员会由省内各个学科的顶尖专家组成。新技术经DRG专家组评议，可根据其医疗服务项目价格合理确定点数。

如果新技术、新的治疗手段可以缩短住院床日，整体诊疗费用能够降下来，医院也会有自己的考量。新技术开始可能会很贵，做得多了，均次费用也可以降下来。

我前段时间碰到浙江省内一位顶级的专家，他在临床上应用了很多新技术，他觉得这样改革，对自己是有益的。第一，病人会更多。其他医院同样的手术花费1.2万元，他这里平均花费只用1万多元，病人自己承担的费用就少了。如果这样，来这家医院的患者自然会变多，效益就好。

记者：现在变成医院与医院之间的竞争了。

徐伟伟：

医保蛋糕就这么大，医疗机构需要通过竞争来得到。从最新的数据来看，在省级医院里，浙江大学附属医院效益相对比较好。

比如做胆囊切除手术，如果用微创手术，今天住院明天就出院了，资源消耗就会降低。而用传统的医疗方法，至少得住5天院。这样的话，两者成本消耗不一样，但DRG点数一样，实际的效益是一样的。

DRG付费办法本质是引入社会平均成本概念，用设区市所有医疗机构的平均成本，来确定付费标准。当一家医院支出高于平均成本就要亏本，当支出低于平均成本的时候，就能获得收益。

记者：浙江省推行支付方式改革，希望达到什么效果？

徐伟伟：

按照支付方式改革进程来看，第一代是按项目付费，第二代是按项目付费加总额预算，第三代就是总额预算加上住院DRGs点数法付费，到第四代是价值医疗，现在到这一步还尚早。

浙江全面推行住院DRGs点数法付费改革，相当于进入第三代支付方式改革。目前，全国也只有浙江一个省，进入第三代付费了。

此次支付方式改革，我们希望住院费用的总额预算能更加精准。所有的医保数据出来，我们就可以研判了。这样能够提高医保基金使用绩效，降低不合理医疗支出，实现医保基金平稳可持续发展。

另外，从打击欺诈骗保专项行动成果来看，当前医保领域违规行为有两个明显特征：民营医疗机构违规特征主要是欺诈骗保，公立医疗机构违规特征主要是过度医疗。

而既往的付费方式，缺乏对医疗行为的利益调控机制，对过度医疗缺乏有效控制手段（如按项目付费），或方法过于简单粗暴（如总额控制付费等）。在确保服务质量和发挥医护人员专业水平方面饱受诟病，容易形成“保、医”对立，造成医保基金效用边际递减，削弱体制机制效能。

我们也想通过改革，规范医疗服务行为，减少公立医院过度医疗行为，实现让医院有内生动力合理用药，控制成本。

记者：碰到困难了吗？

徐伟伟：

这项改革除了对医疗机构、医务人员产生直接影响，还将会逐步通过医务人员将改革效应传导给患者，微观传导路径千变万化。虽然我们在制度设计中已有所考虑，但如果过程监管不力，传导一旦发生变异，患者的感受可能会随着改革的深入发生深刻变化，甚至走向制度设计的反面。

所以，我们会加强过程管理，现在也确实碰到了一些困难，比如，三级医院慢病患者的床日费用还没定下来。另外，浙江率先在全省域推进DRGs点数法付费，没有更多的经验可借鉴，碰到的困难和问题甚至会超出我们预判，改革永远在路上。

我们现在也很担心，实行改革后，医院在治疗过程中，会不会从过度医疗到医疗不足，为了降低运营成本，减少病人必要的诊疗。这一点上，我们正在抓紧研究制定对策。

我们也有相应的监管措施，定期抽查医院内5％的病案进行交叉检查，从而判断医院是否减少必要的医疗服务。如果出现了这种情况，对查实违规的病例，就扣除结算病例点数，情节严重的处以相应病例的2倍－5倍点数处罚，还要通报约谈。

记者：浙江的目标是在2022年实现“提绩效”和“优服务”，能按时完成吗？

徐伟伟：

今年需要打好基础，全面实行改革方案，尽量把所有的问题都暴露出来。明年，我们会根据出现的问题，和医院共同来研判，找到解决方案。一部分解决方法会作为政策“补丁”，另一部分用来修订改革细则。

2022年，我们争取将浙江省支付改革的成果，作为一个重要窗口进行展示。

DRGs付费办法一旦作为付费方式落地运行，形成强约束机制后，会彻底改变行业生态，利益博弈其实才刚刚开始。

目前为止，我觉得一条经验是，跟医生、医院多沟通，得到他们的理解。最重要的就是，医院跟医保站在一起，这个是根本。没有这个前提，很难推进。

原标题：粉碎过度医疗，浙江全国首推DRGs付费改革，底气是什么？

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