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来源：中国医疗保险

作者：张映钰 乐 煦 曾 茜  广州市医疗保险服务中心

基于大数据的病种分值付费（DIP分值付费）有利于提高医疗机构自我管理的积极性，减轻参保人医疗费用负担，提高医保基金使用效率，同时提供了对医保进行精细化管理的有效途径。广州市通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，开展支付与监管的一体化管理模式，并探索建立完善DIP分值付费动态调整机制，初步构建起广州特色医疗保障治理体系。

医保支付涉及医、患、保三方关系，是医保战略性购买的直接体现，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。广州市自2018年以来全面实施基于大数据的病种（Big Data DiagnosisIntervention Packet, DIP）分值付费（下称DIP分值付费），科学制定病种分值付费的精细化管理指标，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，开展支付与监管的一体化管理模式，重点围绕政府治理、医保支付、医疗机构管理、资源配置等难题，突破理念约束、利益约束、制度约束和管理约束，初步构建起广州特色医疗保障治理体系。

主要做法

广州市DIP分值付费框架由总额预算、病种分值、权重系数、清算规则形成支付体系，建设包含查询分析、疑点预警、违规监控、信息反馈功能的智能监管系统，并建立对病种组合、病种分值、权重系数、监管规则的动态调整机制，形成以合理付费为核心、以过程控制为抓手的精细化治理框架。

建立“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的支付体系

01

科学精准的总额预算

支持医疗需求正常增长

广州市作为华南地区医疗中心，以充分保障医疗刚性需求为基础，以认可医疗机构业务发展的实际情况为前提，综合考虑医保基金收入水平、医疗技术发展、参保人员住院就医人数增长率、医疗保健消费价格同比增长率等因素，确定全市年度住院统筹基金支出增长率、全市年度DIP分值付费调节金支出总额，以及全市年度住院统筹基金支出总额。

具体计算公式为：全市年度住院统筹基金支出增长率=（全市上年度参保人员住院就医人数增长率+1）×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）-1；全市年度DIP分值付费调节金支出总额=上一年度全市DIP分值付费调节金支出总额×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）；全市年度住院统筹基金支出总额=全市上年度住院统筹基金实际支出总额×（1+全市年度住院统筹基金支出增长率）+全市年度DIP分值付费调节金支出总额。

02

客观合理的支付标准

引导医疗机构规范诊疗

一是利用大数据优势确定病种组合及分值，避免人为干预。以近三年全市定点医疗机构800余万份病案数据为基础，基于临床主要诊断编码（ICD-10国标版）和手术操作编码（ICD-9-CM-3广东版）的自然组合。按照核心病种入组率在90%的管理目标，筛选病例数多的病种组编入核心病种，2018年形成12005个核心病种；对病例数少的病种组，按照诊断编码首位字母归为25个综合病种；长期住院病种、精神专科和护理机构的住院病例设置为按床日付费，保障长期住院需求。

在确定分值时，以“急性阑尾 炎 ：阑 尾 切 除 术 ， 经 腹 腔 镜 （K35.9:47.0101）”为基准病种，按照各病种次均费用与基准病种次均费用的比值确定各病种分值；对按床日付费的病种以床日费用与基准病种费用的比值确定床日分值。因本地执行6岁以下儿童基本医疗服务项目价格加收政策，对6岁以下儿童病例在原分值基础上增加5.3%。

二是立足本地实际确定权重系数，引导医疗机构合理施治。定点医疗机构权重系数由基本权重系数以及加成或扣减系数构成。首先以不同级别医疗机构相同病种（不含综合病种）医疗费用比例关系确定基本权重系数，还原不同级别医疗机构的费用差异（2019年三级、二级、一级医疗机构的基本权重系数分别为1、0.728、0.47）；其次通过多维度加成或扣减指标，调节同级别医疗机构不同的医疗质量和服务管理水平。目前，加成指标主要有医保评定等级（反映医疗机构医保服务管理水平）、CMI值（反映收治病种组合的复杂程度）、老年患者比例和儿童患者比例（保障特殊人群就医）、长期住院患者比例（补偿住院时间长带来的费用增高）及重点专科（反映医疗机构技术水平）等，扣减指标则设置了频繁转院患者比例（遏制治疗不充分现象）。此外，2019年设置了544个基层病种，按照固定权重系数计算，缩小基层病种在不同级别医疗机构的分值差距，引导常见病、多发病下沉到基层治疗。

三是建立费用偏差病例特殊处理机制，促进合理支付。结合医疗专家评审制度，确定合理的支付系数。对费用超出上年度同级别次均费用2倍以上的病例额外叠加分值，对在上年度同级别次均费用50%以下的病种按实际分值结算，既保障重病特病得到充分治疗，又避免普通疾病治疗不足。

03

流畅便捷的申报结算流程

支持高效经办及快速支付

广州市DIP分值付费在清晰的年度清算规则前提下，月度不再设置繁琐的结算规则，直接按医疗机构申报记账费用的95%进行预拨付，减轻了医保经办人员的月度结算负担，提高了工作效率，为日常审核监督腾出更多时间和精力；同时实现对医疗机构的快速支付，缓解医疗机构资金周转压力。

04

年度清算形成激励约束

一是建立“结余留用、合理超支分担”机制。年度清算时，将实际记账费用总额去除违规费用后，在分值计算费用总额80%-110%之间的按100%支付，在100%-110%之间的由调节金按70%进行补偿，小于80%的据实支付，超出110%的不予支付。

二是考核评价与年度清算挂钩。建立质量监控标准体系，将病种费用增长率、疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、参保人满意度调查纳入考核范围，考核系数直接影响年度清算时的实际支付金额，促进医疗机构服务效率、费用结构、技术水平、资源配置的优化提升。

建立涵盖“分析、预警、监控、反馈”多方位智能监管体系

医保管理者借助病种分值智能监管系统实现对DIP分值付费住院数据的全面掌握及高效管理。

01

快速查询分析实现对全市

定点医疗机构全面业务管理

系统从业务主体维度实现从“全市-区域-医疗机构-病例明细”的层层深入挖掘，从病种维度实现医疗机构间的总费用、费用结构、住院床日等的横向对比分析，分析结果以简明直观的图表显示，便于医保经办工作人员实时掌握业务运行情况，发现个案数据与全市均值的离散程度，进行针对性管理。

02

偏离数据专题预警实现

对可疑病例及机构的快速识别

利用大数据提取病种特征，对综合偏离指数较大的可疑病例进行预警；基于定点医疗机构整体业务运行的纵向指标，如总分值、总费用及CMI的异常增长等，以及基于疾病治疗同一维度的横向指标，如均衡指数（Balancing Index，BI）、低标入院率、二次入院率的显著偏离，对可疑机构进行预警。其中，BI基于定点医疗机构对不同资源消耗的治疗方法的选择概率，判定高套分值的倾向；低标入院率基于疾病测算资源消耗在临界线以下的概率，判定低标入院的倾向；二次入院率基于不同疾病短期同病种同级别的二次入院概率，判定分解住院的倾向。

03

违规监控实现对不合规行为

及错误数据的自动拦截

在智能监管系统中，运用人脸识别技术进行患者身份核验，防范虚假住院、冒名住院的行为。同时，对病案首页进行质量控制，病案首页填写错误或不规范的，系统自动将其退回医院端。此外，强化医保医师管理，对非医保医师的住院病案进行自动拦截。

04

运行数据实时反馈

促进医院医保双方信息平等

智能监控系统通过广州智慧医保App主动向医疗机构推送住院例数、费用、分值、入组率、病例结构等运行数据，并对费用偏离程度较高的医疗机构进行提醒，一方面正向引导定点医疗机构在日常工作中主动控制成本，另一方面促进医院医保双方信息平等，有利于建立公平的谈判协商机制。

建立对“病种组合、病种分值、权重系数、监管规则”的灵活动态调整机制

01

对病种组合及分值的调整

一是基于现有病种组合体系进行调整。根据医疗新技术、疾病谱变化、特殊药品使用、实施过程中暴露的问题等因素及时调整病种组合体系。2019年共新增病种组1029个、移除病种组1709个、调整病种分值486个。二是逐步建立病种辅助目录进行精准校正。主要考虑疾病严重程度、年龄特征等因素，对病例进行细化分型，在基础分值的基础上予以加成校正，以最大程度地契合成本，实现“大病大治，小病小治”。

02

对权重系数的调整

权重系数加成或扣减指标既要考虑对支付的合理调节，又要符合本地管理和引导的需要，是DIP分值付费支付体系的重要工具。广州市定点医疗机构权重系数不设置为固定系数，而是设置计算规则，权重系数根据当年度实际情况及业务数据按照计算规则确定。2019年，在2018年的基础上，对权重系数新增了2个加成指标（儿童患者比例和长期住院比例）和1个扣减指标（频繁转院比例），更好地保障临床医疗需求。

03

对监管规则的调整

由于医疗机构客观存在的趋利性，DIP分值付费方式下，医院和医生难以避免存在高套分值、分解住院等倾向的可能。为了DIP分值付费方式健康发展可持续，营造医疗机构公平竞争的环境，医保管理部门需要配套做好监管工作。在此要求下，广州市设置了一系列复合监管规则，借助系统直观呈现，增强对数据的洞察能力以及对问题的反映效率，提高科学决策能力。实施过程中，通过数据分析及日常监管实践，校验监管规则的有效性及准确性，及时优化调整监管规则，提升管理针对性、及时性与可及性，不断健全监管体系。

方法特点

以临床真实数据建立起医疗服务“度量衡”标准体系

广州市DIP分值付费方式的基础数据来源于临床的真实病例，以大数据建立了兼顾疾病诊治共性与个性特征的“度量衡”标准体系，推动针对医疗服务从定性到定量的评估，将不可比变为可比，并以此建立基于标准的医保、医院对话机制，以透明的运作方式积极发挥标准引领作用，以科学的评价模式建立过程监管与结果纠错机制。同时，在DIP分值付费方式下，已取消对每家医院确定年度总额，医保部门不再“分蛋糕”，只是设计公平公开的规则，让医院自己来“抢蛋糕”，促进医疗机构良性竞争，也降低了医保部门的经办风险。

以客观实用的方法确保付费改革的快速推广

作为具有中国特色的病种组合方式，广州市采用DIP分值付费的方式，既兼顾了医院真实的临床行为与医疗成本，充分考虑医院医疗技术发展及个性化治疗手段，又兼顾了医保基金支出的合理性，降低医保支付风险。DIP分值付费方法透明、分组清晰、客观实用、易于扩展，核心病种入组率维持在88%左右，能有效提升病种分组管理的覆盖率。医疗机构通过HIS系统与医保信息系统的接口，只需上传病案首页和费用明细两类数据，病种分值管理系统即可按照设定的规则在线实时完成病种入组和分值计算，简便易行，可快速推广至全市定点医疗机构。广州市基于病种分值表形成的知识库，覆盖病种数量多，分值由客观数据计算形成，不需要大量专家成本，可探索在其他城市的应用并根据当地数据积累情况逐步实现本地化。

以大数据为支撑实现医保对医疗费用的合理支付

坚持总额预算下的面向疾病治疗标准化的医保资源分配模式，充分发挥大数据的支撑作用，科学制定总额预算指标、病种组合分值、权重系数规则，实现了精准预算、精准支付、精准管理和精准规划。同时，建立并完善动态调整机制，病种组合、病种分值以及权重系数等核心项目可根据临床诊疗、支付方式、结算管理等的需要进行动态调整，根据不断积累的知识库信息开展动态调整，及时适应各种新情况的发生。

以智能化创新实现对医疗费用和医疗质量的精细化管理

建立基于大数据的病种标准体系，将病种分值付费和过程监管置于同一套数据框架内、一体化运行，可快速调用医疗费用数据和病案信息，运用数据挖掘、主动预警、自动拦截等智能化手段快速发现、处理问题，促进统一数据标准体系下的医保支付与智能监管的融合，推动事后监督检查向事前及事中的延伸，做实疾病分组的基础作用、支付单价的核心作用以及过程控制的关键作用，重点形成对不合理诊疗行为的快速识别、科学评价与合理纠正，实现对医疗费用和医疗质量的双管控，保障医保支付的精准高效，防范基金风险。

以基于客观公开平等的方式促进医保与医疗机构合作协商

建立健全医保部门与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，在病种组合、病种分值、权重系数等方面认真听取医疗机构专家意见，以客观数据为基础，统一各方思想，确保实施方法的科学性和权威性。多次组织医疗机构开展专场培训，夯实业务能力，形成一支专业的DIP分值付费工作队伍，确保相关工作顺利实施。

实施成效

实施效果符合预期

DIP分值付费实施前（2017年）后（2018年和2019年），医保基金人均支付额（以职工医保为例）分别为2187元、2212元，增长1.1%；参保人次均住院医疗费用（以职工医保为例）分别是14697元、15132元，增长3%，基金支出平稳增长，增长率符合预期。2018年、2019年核心病种入组率分别为87.69%、88.30%；其他病例入组综合病种，100%可通过病种分值结算，入组率符合设置病种组合的管理预期。且改革前后核心病种数量占比保持稳定，能有效控制大量数据不能入组所带来的资源控制及实施的不确定风险。平均组内变异系数（反映病组内病例费用的离散程度）保持在0.73左右（不含综合病种），分组具有更高的稳定性，能更客观体现疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗水平和医疗服务成本的实际状况。

促进医疗机构良性发展

医疗机构在支付方式的引导下，通过合理治疗与用药，优化流程提升服务效率，在加强自我管理、加快内涵式发展的同时，提升了为参保患者服务的能力。2019年，全市医疗机构平均CMI值较2018年增长3.76%；医疗机构2019年住院例均次要诊断数、例均操作数分别增长2.71%和25.72%，病案信息完整程度明显提高，支持更加精准地制定病种组合和分值。医疗机构也收获改革红利，获得较为理想的支付结果，2018年职工医保获得结余的医疗机构152家（占比46.34%），2019年预计为127家（占比38.72%），均远高于2017年的51家（占比19.62%）。

减轻住院患者经济负担

近两年，广州市医保参保人员持续增长，2018年增加86万人、2019年增加54.5万人，住院总人次增长率、人均住院次数却连续两年下降，住院总人次增长率从2017年的10.75%下降到2019年的6.85%，年人均住院次数从2017年的1.71下降到1.65，表明分解住院行为得到有效控制。参保人医疗费用负担也有所减轻，住院就医参保人群2018年、2019年的人均自负比例分别下降2.87%、1.26%，与2018年数据对比，共有3125个病种次均费用显著下降，占全部病种的31%，如结肠良性肿瘤：结肠活组织检查，经肠镜/结肠病损切除术，经肠镜，2018年次均费用为14001.96元，2019年次均费用为11130.72元，下降20.5%；子宫体息肉：宫腔镜检查/扩张和刮宫术，经宫腔镜，2018年次均费用为6035.29元，2019年次均费用为4760.19元，下降21.1%。同时，药占比从2017年的31.47%降至2019年的24.08%，初步形成了对医疗费用结构的优化，有效抑制了资源浪费。

下一步思路

提升支付精准性

广州市病种目录以第一诊断与相关手术操作的自然组合形成。在实践中，个体资源消耗受年龄、合并症、并发症等因素影响存在较大的波动。尽管从全市层面来看，分值能够正确反映病种资源消耗的平均水平，但个体资源消耗会对具体医疗机构的费用可能会造成较大影响。因此，有必要利用大数据挖掘分析相关影响因素，解决病种共性外的个体差异问题。

目前，广州市已建立基于上述年龄、合并症、并发症等因素的辅助目录，并逐步探索辅助目录的合理应用，以形成针对疾病及参保人员的个性化支付调节，引导医疗机构针对患者的病情采取合理治疗方案。在此基础上，形成标准化样本数据库，逐步实现统一尺度下同一诊断不同治疗方法合理性的甄别与评价，对医疗机构治疗方式的选择形成合理导向，促进医疗机构规范医疗技术的选择。

加大监管力度

任何支付方式都有其局限性，单纯依靠支付方式本身，无法完全遏制医疗机构在趋利性影响下通过高套分值、分解住院等不正当手段钻制度空子、打政策擦边球。因此，必须建立严密有力的配套监管机制。

目前，广州市已经基于病种分组的统一标准，实现对医疗费用从产生到医保清算全生命周期的客观评价与智能监管，并建立对违规医疗行为的警示与处罚机制，以“月度警示、年度纠正”的方式对违规行为产生的费用及时核减，形成对医疗服务过程的正确约束与合理制衡，引导医疗机构回归规范医疗的本源。下一步，广州市将研究通过加大对违规、失信等行为的引导与惩戒力度，提升行业诚信水平；以医保的支付、监管为导向，积极推动医疗保障与公立医疗机构改革的一体化协同；通过教育、培训，提升医务人员对于规范医疗的认知由政策要求转变为自觉行为，促使形成医务人员“不能违、不敢违、不愿违”的格局，不断增进医保支付与监管的透明度，增强医疗机构间的可比性，以有序竞争模式促进行业自我规范和自我约束，实现医疗机构的精细化管理，促进医疗机构以收入为中心转向以质量和成本为中心。

开展基线调查及修复

支付方式对医疗机构医疗行为具有较强的导向作用，尽管医保部门通过严密的监管手段已最大限度地遏制了高套分值、分解住院等恶意违规行为，但过度用药、过度检查等合理性方面的问题仍有可能继续存在，如不及时对其加以识别和纠正，就可能导致分值和比价关系的失真。

因此，有必要深入分析DIP分值付费实施前后的医保基金使用、医疗机构医疗行为及患者就医负担、支付比例、病种费用等数据的变化情况，以及费用结构和趋势变化的合理性，分析差异和成因，常态化实施基线调查及修复，确保病种费用及比价关系始终符合客观实际。（ZGYB2020-09）

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