监测报告权威发布！试点过半的DRG付费，推进的怎么样了？

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

持续推进医保支付方式改革，探索精细化管理模式，这是健全医保支付机制的核心，也是加强医保、医疗联动改革的重要手段。自国家医保局成立以来，这项工作就被提上日程，现阶段，改革的大方向是在现有总额预算制度下探索更加精细化的复合、多元支付方式，包括按疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等。

国家医保局自2018年底正式启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费相关工作，于2019年5月公布30个DRG付费国家试点城市名单，部署了“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的试点总体安排，以期实现“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标，为全面推开DRG付费打好基础。

2020年是国家组织开展疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的第二个年度，国家层面的顶层制度设计和地方层面的探索实践均取得了实质性进展。在国家试点工作推进过程中，首都医科大学国家医疗保障研究院（简称“医保研究院”）受国家医保局医药服务管理司委托，实时监测DRG付费国家试点在各试点城市落地情况。

按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，今年各试点城市应进入“模拟测试”阶段。那么，DRG付费国家试点工作推进的怎么样了？各试点城市进度如何，是否能够达到政策的设计目标，遇到了哪些问题？

于11月11日在武汉召开的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上，医保研究院发布了《2020年三季度疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点监测评估报告》，包括试点城市工作进度总体情况、经验与亮点、主要问题和下一步工作等内容，充分发挥了对试点城市加快试点工作进度的督促作用，同时为推进DRG付费国家试点工作提供了参考和借鉴。国家DRG付费专项技术指导组专家对试点过程中存在的问题进行了技术指导与培训。

医保研究院应亚珍副院长在现场报告中指出，根据试点工作具体要求，本次监测对30个国家试点城市的分组方案、付费标准、结算细则、配套监管考核及指标体系等方面进行了评估。

结果显示，截至2020年第三季度，各试点城市试点进度情况虽然存在较大差异，但与去年相比有明显进展。整体来看，30个试点城市中，29个城市进度基本符合国家部署要求，具备了模拟运行的条件。其中7个城市在试点前已实际付费；22个城市在试点启动后经筹备已具备模拟运行的条件，包括试点后已实际付费的2个城市、已进入模拟运行阶段的4个城市和已具备条件但还未进入模拟运行的16个城市。同时，个别试点城市的分组技术方法、结算细则还不够完善，需要进一步调整和改进。针对试点城市在政策落地过程中所遇到的问题，概括为共性问题和个性问题两方面。

注：表格中内容根据应亚珍发言整理

目前来看，各试点城市进度不一，因此对于下一步工作的开展也应结合自身实际情况来安排，根据医保研究院的监测评估报告，当前试点城市的工作进度安排可以分为以下4种情况：

国家DRG付费专项技术指导组组长郑杰表示，DRG付费本身是一件非常考验医保部门和医疗机构基础建设的工作，想做成绝非一朝一夕能够完成。即使国家层面已经出台了统一的技术规范和指导原则，但由于各地基础建设情况差异较大，并且各自面临积累多年的历史遗留问题，因而在筹备相关工作时难免出现进度、水平不一的情况，属于正常现象。

从国家DRG付费专项技术指导组的角度，试点城市在筹备DRG付费试点工作的过程中，除了要关注管理机制层面的问题，还要关注分组合理性、数据质量等技术层面的细节（详见下表）。

注：表格中内容根据郑杰发言整理

比如对于“与CHS-DRG分组方案（核心组）的匹配程度”这项指标，匹配程度90％以上的城市只有8个，有3个城市的匹配程度在30％以下。郑杰表示，这说明这些城市即使分组名称和CHS-DRG一模一样，但是其内涵并没有很好地匹配起来。所以医保部门在委托信息公司开展DRG分组器建设的时候，一定要注意这种“表里不一”的问题。

小结：DRG付费改革是规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，同时进一步提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平的重要举措。按照DRG付费试点工作方案，明年我国将进入实质性付费阶段，虽然今年受到疫情影响，部分试点城市的工作进度有所推迟，但整体来看DRG付费试点工作仍在预期范围内稳步推进，将能够为我国医疗保障事业的“十四五”开一个好局。

延伸阅读：

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30个试点城市是：北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市。

这30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看，除西藏外，各省份均有1市为试点，覆盖全国；从行政级别来看，有省级城市、副省级城市以及普通地市；从经济水平来看，既有发达地区，也有中等和欠发达地区。

根据试点工作方案，试点城市的申报条件有5项：

一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作；医保行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性，并能准确把握改革内涵；诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度；可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据；具备对HIS系统接口进行改造的能力，与医保经办系统及分组器实现数据互传。

四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门，以及区域内试点医院保持良好的合作关系，已经建立常态化的协商沟通机制。

五是试点城市医保基金运行平稳，有一定结余。

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