以“四化”为抓手 全心全意做好医保经办服务工作

自医保部门开展政风行风以来，为进一步提高窗口服务水平和效率，展示医保优质服务形象，坚持以“四化”为抓手，湖北省咸宁市全心全意做好医保经办服务工作。

一、经办流程简化

医保经办服务以“群众满意”为标准，以“能简则简，能办马上办，办就办好”为目标。以让群众“少排一次队，少等一分钟，少跑一回路”为宗旨，推进业务经办的简化。

一是申报材料能减则减，参保人员申请异地居住、慢性病待遇、中心报销等需要的材料尽可能减少。二是经办环节能少则少。办理同一项业务，在一个窗口办结，能办马上办，办就办好，尽可能减少参保群众办理业务多排队，来回跑的现象。三是依托信息技术，实现二、三类慢性病系统自动配额，系统将根据参保患者的缴费进度自动配额，病人无需来回跑到窗口配额。四是实现业务网上经办，参保群众可通过湖北政务服务网，足不出户就可以办理相关业务。五是简化申请定点医疗机构、定点零售药店或定点医疗机构、定点零售药店的信息变更手续流程，缩短经办时间。将“原受理工作开始前向社会发布公告”简化为“随到随受理”，及时受理相关资料并审核，减少企业等待时间，切实把为企业纾困解难落实落细。

通过上述措施、手段，咸宁市简化了异地就医备案流程、取消了盖章环节，门诊中心报销即来即办，住院报销、生育报销时间大大缩短，获得了群众的一致好评。

图1. 2020年9月25日，咸宁市医保窗口工作人员参加全市政务服务系列标准培训会

二、服务标准化

以市政务中心开展国家级政务服务标准化试点为契机，大力推进医保经办服务“行业标准化建设”。

一是审批服务事项管理标准化。按照“实施机关、承办机构、实施依据、许可条件、需要提交材料、办理时限、收费依据及标准、窗口电话”等“八公开”要求，对进驻政务服务中心医保窗口业务编制相关的服务指南，提供给标准化专家组审核后公示。

二是窗口日常工作管理标准化。为进一步加强政务服务中心综合服务大厅窗口工作人员管理，全面持续推动窗口作风建设迈向深入，适时编制了医保《窗口工作人员服务手册》，包括《市医保局驻市政务服务中心管理试行办法》、《市医保窗口服务规范》、《市医保窗口首问负责制》、《市医保窗口AB角工作制度》、《市医保窗口“123”服务制度》等。加强每日窗口巡查和日常管理，窗口考核工作做到分值细化，全程量化，拉开分差。

三是不断提升服务意识、改进工作作风、提高工作效能。通过服务标准化建设，医保窗口的面貌焕然一新，前台工作人员精气神更足了，办事流程简化了，办事效率提高了，群众满意度大大提升。今年以来，共获群众赠送锦旗一面，表扬信6份。

图2.2020年4月，参保群众为医保局窗口工作人员赠送锦旗

三、管理细化

一是以政务中心量化考核细则为标准，坚持从严管理，不断完善窗口各项管理制度，坚持用制度管人管事；二是进一步完善新的管理制度，规范窗口人员请销假手续，特别是业务高峰期人员调配工作机制；三是从严管理，落实窗口考核激励奖惩机制，认真做好“创建群众满意窗口”优质服务之星动态光荣榜公示工作，切实形成“鼓励先进，鞭策后位”的管理机制。

图3. 2020年，实现二三类慢性病自动配额，到慢性病窗口配额人员明显减少。

四、监督强化

一是完善医保经办管理内控制度，坚持靠内控制度管理人，靠业务环节制约人，寓外控于流程中，寓内控于系统中，筑牢业务、基金、内审稽核“三道防线”，实施全方位、全流程、全员式的医保基金风险管理监督机制，严把业务经办和基金进出口关。

二是通过“智慧医保”对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后稽核，建立标准、协同的工作机制，形成医保基金支付监管闭合环，进行多层次智能监控，对医疗行为全过程进行监管与服务。以数据审核为切入点，通过第三方审核服务提供精准的医保基金违规支出线索，控制医保基金的不合理支出及不合理增长。利用医保大数据，对服务行为和参保人的就诊行为进行数据采集、对比分析、审核监督，全面提升医保管理质量和效率的医保管理科学手段。

图4. 2017年3月，召开全面推进市直定点医疗机构智慧医保服务系统建设工作会

下一步，将按照加强医疗保障系统行风建设的相关要求，进一步强化责任、优化服务、提高效率，全力打造“智慧医保、惠民医保、有为医保、信心医保”服务品牌，实现“办事全程快捷高效、服务流程便民利民、服务过程热情周到、服务环境舒适温馨目标”，加强对医保基金的监管，守好群众的“救命钱”，筑牢基金安全防线，使人民群众满意度达90%以上。

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