DRG改革经验分享：怎么做？如何与其他制度联动？

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来源：中国医疗保险

作者：王志刚  沈阳市医疗保障局党组书记、局长

沈阳医保自2015年率先探索将DRG应用于医保管理。按照国家深化医疗保障制度改革的部署，牢牢抓住DRG医保支付方式改革国家试点这个“牛鼻子”工程，坚持系统观念，协同集成，走出一条先管理、后付费的积极稳妥DRG付费改革之路，充分体现和践行了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，下称5号文件）中提出的“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”的部署，为DRG试点工作提供了可复制可推广的经验。

一、沈阳DRG改革主要做法

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。沈阳医保严格落实国办发〔2017〕55号文件精神，坚持总额预算下的总量控制，全部医院参与目标性总控管理，实行级别费率，付费权重融入协商谈判机制，年度清算兜底管理，体现激励约束机制。

1.强化组织领导架构。2019年被国家确定为试点单位，成立以主管副市长任组长的沈阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作领导小组，组织医保、财政、卫健等部门联合推进改革工作。同时，市医保局党组全员参与，业务处室全面参战，组建支付方式改革各专题业务工作专班，协同推进国家试点工作。

2.总额控制下的DRGs-PPS。总额控制主要通过两个层面实现，即实行双控管理：一是设定全市总量。基于上年实际付费权重总量，以及付费当年总体控制目标，设定全市权重总量，以确保基金平稳运行。二是采取目标性总控。通过对轻症病例DRG组（20组）设定全市总量，包括试点和非试点医院，有针对性实行总量控制。实行轻症全市付费权重总量控制管理，相当于轻症病组点数法管理。

3.采用三级费率。基于医保基金预算，通过基金收支预算确定费率，根据费率制定分级管理方案。目前，采用三级费率，2021年试点医院职工和居民Ⅰ级费率12500元/权重、Ⅱ级费率11700元/权重、Ⅲ级费率8600元/权重。

4.谈判协商机制确定权重。组成由省市医保、卫健、财政、定点医院、保险公司等人员参与的谈判小组，本着公开、公平、公正的原则，经协商谈判后最终确定付费权重。

5.年度清算兜底管理。留出住院风险金用于定点医疗机构年度清算，依次使用于：住院60天以上DRG组病例，新增DRG组病例，特殊病例组，超总量部分及其他支出，并以不产生净结余为原则。清算办法包括以下三个层面：

首先是总量清算。适用于试点与非试点医院，针对目标性总控组超出全市总量的DRG组修正权重和修正系数；

其次是补结清算。适用于试点医院住院超60天病例、新增DRG组和低人次DRG组病例；

最后是补偿清算。适用于试点医院住院特殊极高费用病例，对于合理超支部分按比例进行分担。

6.建立激励约束机制。主要是针对目标性总控组，无论试点与非试点医院，其目标性总控组人次在总量控制范围内，且其对应的ADRG组人次增幅亦在合理范围，可按修正前的付费权重或标准进行支付。根据日常检查和年度考核情况，对存在严重问题的试点医院，年度清算时下调费率标准。

二、沈阳DRG改革管理成效

1.覆盖面和试点数量稳步扩围。2018年沈阳DRG开始实际付费，试点医院从9家扩大至2020年的24家，2021年将扩大到30家。从2021年起，DRG付费从职工医保覆盖到居民医保，实施全险种全病组付费。全病组付费很大程度上可规避定点医疗机构为追求利益最大化而选择病组。

2.基金使用效率得到提升。2018年职工医保住院统筹支出同比增长1%（较2017年增幅下降2%），2019年统筹支出同比下降5%。2020年前三季度受疫情防控和DRG付费双重因素影响，统筹支出同比下降22%。付费后连续三年统筹基金支付比由平均66%增至99%，基本解决了试点医院原来当期支付不足的问题。

3.住院人次快速增长势头得到控制。2018、2019年职工医保连续两年住院人次大幅下降，分别下降7%、14%，其中80%为目标性总控组轻症住院。2020年前三季度受疫情防控和DRG付费的双重因素影响，住院人次同比下降33%，轻症人次同比下降38%，连续多年快速增长的轻症住院患者持续下降。职工医保2017年付费前住院率为29%，2018年、2019年、2020年前三季度分别降至26%、22%、18%。

4.医疗服务质量得到提升。试点医院医疗服务能力、服务效率以及安全质量得以提升，DRG付费导向作用充分发挥。试点医院收治重症和复杂手术积极性明显提高，全市手术操作率从2019年的27%提高到2020年前三季度的31%。

5.参保人员医保待遇得到保障。DRG付费改革后，住院总费用呈下降趋势。全市住院总费用2018年首次下降，同比下降3%；2019年仍保持下降趋势，同比下降1%；2020年前三季度同比下降19%。DRG付费覆盖了轻症和重症，避免试点医院推诿患者，使患者得到更好的治疗，参保人员医保待遇得到保障。

6.形成可复制可推广经验。组织编制的《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范》，顺利通过国家DRG技术指导组专家评估，为全省乃至全国医保结算清单编码和医保监管建立了标准，提供了可复制、可推广的经验。两年来，沈阳市医保部门接待外地DRG调研团组近80个。2020年5月，《国务院办公厅关于对2019年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报》（国办发〔2020〕9号）中表彰沈阳公立医院改革，充分肯定沈阳DRG支付方式改革成效。

三、沈阳DRG联动改革的初步探索

1.DRG付费方式与药品带量采购联动改革。党的十九届五中全会要求我们深化改革坚持系统观念，DRG支付是预定额付费，和药品带量采购已经形成系统集成、无缝对接。沈阳市结合DRG精准支付，当年不下调相应病组权重，将6376.5万元结余红利全部留在医疗体系，让支付改革和集采改革的红利更加惠及医院发展，更多落实到医务人员收入当中，强化改革联动的精效、高效。

2.DRG付费方式与基金监管治理体系联动改革。建立健全市医保局推进治理体系建设工作专班，细分为协调推进组、业务对接组、技术保障组3个工作小组，基金监管全过程留痕、全过程溯源、全过程公开和全过程预警。建立和完善DRG付费管理与审核分析监管系统，设定监管规则4549条，包括对122个DRG组制定的编码合规性审核标准及循证医学知识库、疾病合理性诊疗等审核规则。采取智能系统审核、人工复核、实地核查的审核监管模式，重点针对高靠诊断、编码多编和高编等套取医保基金支出问题进行审核，进行多维度、全方位、立体式的全病组审核监管。2018年、2019年、2020年前三季度共追回高靠高编诊断和编码、过度医疗等费用3294万元。搭建智能控费审核服务、DRG分组与支付管控服务等系统。政府购买第三方技术服务，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，提高对医保大数据的挖掘分析能力，推进医保治理体系和治理能力现代化。

3.DRG付费方式与门诊付费方式联动改革。落实“两病”门诊用药保障政策。已将3期高血压、有合并症的糖尿病纳入门诊规定病种保障范围，报销比例在55%-85%之间（依据医疗机构等级确定），年报销限额2600元。将“两病”其余人员纳入门诊统筹保障范围。结合即将出台的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，调整门诊统筹相关医保支付政策，提高基本医疗保险门诊待遇，科学引导轻症患者门诊治疗，优化目前门诊支付的支出结构。

4.DRG付费方式与促进医院精细化管理联动改革。沈阳DRG付费管理中，倒逼试点医院的医疗服务质量和管理精细化，促使医院通过调整结构、优化流程，缩短平均住院日，提高医疗服务效率。

四、体会与思考

1.深刻理解支付方式改革与医保高质量发展的内在联系。党的十九届五中全会和2020年12月召开的中央经济工作会议，明确提出坚定不移贯彻新发展理念，坚持以高质量发展为主题。医保实现高质量发展是一项系统工程或综合性工作，包括应保尽保的高质量、基金筹集的高质量、医保监管的高质量、信息化建设的高质量，等等。但是，医保支付是医保制度高质量发展的核心机制。正如中央5号文件所指出的，“医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制”。这里所说的“优质医药服务”就是高质量服务，这里所指的“提高基金使用效率”更是医保高质量发展最需要的效率，也是医保高质量发展的永恒主题。因此，5号文件将医保支付定位为“关键机制”，其科学性、精准性和深远意义不言而喻。只有深刻理解“关键机制”与医保高质量发展的内在联系，坚守“关键机制”的定位，才能更加主动地实施好“关键机制”的改革创新，将制度优势更多转化为治理效能。沈阳医保较早探索按疾病诊断相关分组付费，从理念上说得益于对“关键机制”的理解和把握。

2.深刻理解医保支付与协同集成的关系。党的十九届五中全会和中央经济工作会议都强调坚持系统观念。中央5号文件则将系统集成、协同高效与建设高质量医保直接联系起来，而且作为深化医保制度改革的基本原则，强调“坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务”。我们体会到，医保改革特别是支付机制改革，尤其需要坚持系统性、协同性。实施DRG付费，既要遵循先管理、后付费的系统步骤，更须遵循与医疗、医药联动改革的基本方略，构建三医联动格局。我们建立的以主管副市长任组长的沈阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作领导小组，由医保、财政、卫健等部门组成；确定权重的谈判小组，则由财政、卫健、定点医院、保险公司等多方人员参加，形成了共建共治共享的治理机制。

3.深刻理解医保支付方式改革与加强基金监管的关系。在多种支付方式中，没有一个支付方式是十全十美或“管总”的。遵循5号文件关于“建立管用高效的医保支付机制”的要求，与其他付费方式相比，DRG付费有较多优点或优势，但仍需要建立以按病种付费为主的多元复合式支付体系，同时离不开加强医保基金监管。按照5号文件关于“完善创新基金监管方式”的要求，我们坚持做到基金监管全过程留痕、全过程溯源、全过程公开和全过程预警。为此，我们致力于监管工作的落实落细，建立和完善DRG付费管理与审核分析监管系统，已设定监管规则4500多条，进行多维度、全方位、立体式的全病组审核监管。实践证明，细化实化的监管是DRG付费改革的有力保障。

五、下一步重点工作

深入学习领会党的十九届五中全会精神和中央经济工作会议精神，全面贯彻落实中央5号文件作出的决策部署，牢牢把握高质量发展主题，贯彻新发展理念，以创新为动力，持续推进医保支付方式改革，为构建管用高效的医保支付机制、建设新发展阶段要求的高质量医保勇毅笃行。

1.全力推进CHS-DRG实际付费。一是成立CHS-DRG实际付费工作组，从费率分级管理专项课题研究入手，组织医保、卫健、财政及相关专家确定费率管理模式，解决现阶段医院受收费、等级等各种因素所致的费用差异等问题。二是完善CHS-DRG本地化分组版本，做好分组效能评价，确保CHS-DRG本地化细分组版本落地实施。三是围绕付费权重设定，建立与专业医疗专家的协商谈判与仲裁机制，确定CHS-DRG实际付费权重。四是出台CHS-DRG付费试点实施方案，计划于2021年下半年全面切换为CHS-DRG实际付费。

2.持续加强结算清单填报培训和日常审核监管。将结算清单及编码填报的基础数据质量，作为DRG试点医院监管考核指标，定期培训，促进医院自我管理。围绕CHS-DRG实际付费监管重点及目标，进一步调整、完善审核流程及监管办法，完善审核制度，多部门联动，提高审核质量。

3.加大监督检查力度。拓宽协议监管覆盖范围，加大违规行为查处力度，重点对医疗服务项目、药品、高值耗材使用等高风险环节加强监管。创新监管体制机制，将日常监管和专项检查相结合、线上线下核查相结合、行政和经办相配合、形式和效果相协调，尤其是要将监管职责下沉到区县，进一步提高基层监管效能。

4.推进县域医共体综合改革。将DRG管理应用于县域医共体总额付费测算及绩效管理，合理设定付费总量，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理使用，助推分级诊疗。（ZGYB2021-1）

原标题：将DRG付费改革作为建设高质量医保的关键机制

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