医保该由谁出钱？出多少？怎么出？解决5个关键问题，健全医保筹资机制

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来源：中国医疗保险

作者：陈仰东  大连理工大学公共管理学院教授

通俗地说，筹资机制是解决谁出钱、出多少、怎么出等问题的制度、标准和办法设计，是医保制度可持续发展的基本保证。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出，到2025年，基本完成包括“健全稳健可持续的筹资运行机制”在内的诸多改革任务，通过科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，建立起与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

不同的医保制度承担着不同的功能作用，筹资对象、筹资标准和筹资办法也不尽相同。笔者现就探索健全合理科学的基本医保筹资机制，谈几点看法和建议。

首先，分担筹资缴费责任要更加均衡。

责任分担是社会保险制度的一项明显优势，但具体分配时一定要与各方承受能力相匹配。现阶段我国居民医保的筹资责任中政府占比较高，这样做的好处是福利性强，有利于尽快实现全覆盖，体现社会主义制度优越性；但这种分配也会导致责任分担机制被弱化甚至被扭曲。现行居民缴费占比偏低、政府补助占比偏高的不合理结构应逐步予以调整。不仅是居民医保，职工医保的筹资结构也同样有优化空间，要进一步均衡个人、用人单位和政府三方筹资缴费责任，在适当提高个人缴费责任的同时实现中央、地方政府责任制度化。当然，个人缴费责任的调整应该在居民可支配收入增长、职工工资提高和做好广泛深入宣传工作的前提下，采取渐进分步方式进行，切忌一步到位。

其次，必须在遵循尽力而为、量力而行和实事求是的基本原则下，科学确定筹资水平和规模。

自制度改革以来，基本医保已经积累了海量数据，无论是一个统筹地区还是一个省份乃至全国，我们已经可以大体估算出与基本医疗服务相协调的资金总需求，这也为进一步科学筹资奠定了扎实基础。充分利用数据，通过深入地分析和研判弄清基本医疗服务所需的筹资水平和规模，这不仅可以考量基本医保在财政支出、GDP、卫生费用总支出中占比的合理性，还可以使其成为精确厘定费率、明确筹资标准的重要依据。1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》（以下简称44号文），其筹资政策是在测算此前三年相关医疗费用基础上制定的。20多年过去了，如今我国基本医保的保障范围和保障水平都有了大幅提高，虽然职工医保的缴费水平和筹资规模也随着工资增长和参保扩面同步大幅增长，但目前的筹资水平与规模是否同基本医疗服务相协调仍然需要仔细测算，真正做到心中有数。同时，从学理上讲，医保内外部环境已经发生了巨大变化，包括多层次医保体系建立、医疗服务供给侧改革、医保制度模式变化、医保治理能力提升在内的一系列深层次改革创新都是深刻影响基本医保筹资的重要变量。以个人账户改革为例，随着门诊共济保障的实行，基金收支必将发生新的变化，需要新的平衡。

第三，尽快建立基准费率制度。

基准费率是购买基本医保的价格。以职工医保为例，由于统筹层次不高，各统筹地区职工医保的费率费基严重不统一，国家虽然在44号文中对用人单位缴费率有6%左右的原则性规定，但实际操作大多都高于6%，有些地区甚至达到9%；费基则更为复杂，由于口径不一，即使同一地区，有时因为经办体制不同，费基也存在差异。为实行统收统支的省级统筹，必须尽快建立国家法定基准费率制度。再看实行定额缴费的居民医保，保费金额一年一变，却并不根据实际收入加以区分，这既对低收入人群不够公平，也没有充分体现收入再分配功能。《意见》明确要求“缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩”。笔者认为，较为简易可行的办法是按比例、分档次，并随收入提高实行动态调整。另外，与世界其他国家的法律不同，《中华人民共和国社会保险法》没有对医保费率作出具体规定，建议修法时做到“明码实价”，统一透明。

第四，研究应对老龄化负担的多渠道筹资政策。

应对人口老龄化负担的问题已经迫在眉睫，要将其作为重点课题深入研究。退休人员不缴费与退休人员基金支出占比剧增的矛盾并存，基金少收多支趋势常态化，严重影响制度的可持续。除了以不减少退休人员养老金为前提，用“花钱买机制”的办法探索退休人员履行缴费义务、帮助其享受更加充分的医保待遇之外，还要进一步开源，使社会资金有更多渠道进入基本医保基金池，例如可以考虑像养老保险一样建立国家医疗保障战略储备资金，或通过其他方式将社会资金归集起来，补贴用于老龄化的医疗支出。

第五，研究适应新业态从业人员新情况的缴费政策和方式。

由于工作方式灵活性、工作地点非固定性和雇佣关系不确定性，新业态从业人员面临的政策性“失保”风险，成为扩面实现全覆盖的最大短板。研究表明，我国的劳动关系正呈现出百年未有之变局，传统劳动关系定义不完整，相关制度法律缺乏包容性。平台组织虽使雇主隐性化，但仍具备雇用关系的许多基本特征。我们一方面要承认平台组织的市场主体地位，要求其承担雇主责任，提高制度的包容性；另一方面应创新更加灵活便捷的经办方式，突破户籍属地限制，提高公共服务的可及性和效率，使更多游离在外的新业态从业人员尽快融入进来。

探索健全基本医保筹资机制是个复杂的问题，其本质是医疗服务需求无限性和资金供给有限性之间的平衡问题。作为一个拥有14亿人口、仍将长期处于社会主义初级阶段的发展中大国，我们有必要恪守基本医保的“保基本”原则，做到尽力而为、量力而行；同时，要把合理科学贯穿全过程，坚持开源与节流并重，精打细算收好用好每一元钱，打击骗保、克服浪费，努力提高资金利用效率，尽力降低制度成本，让参保老百姓切切实实拥有更多获得感、幸福感、安全感。（ZGYB2021-2）

原标题：探索健全合理科学的筹资机制

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