3点建议如何落实首部医保监管条例

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来源：中国医疗保险

作者：廖祖达 复旦大学附属华山医院医疗保险办公室副主任/中国医院协会医保专委会常务委员、滕晓梅 复旦大学附属华山医院医疗保险办公室科员

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，2020年12月9日国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下称《条例》），并将于2021年5月1日起施行。

实施《医疗保障基金使用监督管理条例》意义

《条例》共计50条具体内容，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面，对基金使用中监督检查的内容、形式，定点医药机构的责任、义务以及权利都做了规定，使医疗保障基金监管从此有法可依，对我国医疗保障基金监管工作规范化、常态化开展具有重要意义。

一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规定医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等相关主体，在医疗保障基金使用行为中承担的职责。

三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。包括行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，以及医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制。

四是加大对违法行为的惩处力度。综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为。

上海经验分析

2011年，上海市在全国率先以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》（以下简称《办法》），建立了以监管办法为核心，包括就医规定、医保目录等在内的一系列管理规范，为规范医保监管奠定了法律基础。上海的做法是不仅仅对医疗机构进行监督，对患方的异常就诊行为也纳入日常监管，运用大数据分析对异常人员进行标注预警、甚至停卡结算。使得参保人员合理使用医保基金的理念越发深入，违规行为明显下降，在确保医保基金安全的同时，也使参保人员增强法治观念并得到实惠，医保基金走向良性运行状态。

随着上海市基本医疗保险覆盖面不断扩大，定点医疗机构和零售药店数量不断增加，全面推行生育保险与职工基本医疗保险合并实施，试点开展长期护理保险制度等新情况，2020年对2011年颁布的《办法》进行修订，自2020年6月1日起施行。《条例》对医保监管实时监测程序进一步优化，增加了与行政处罚相衔接的规定，同时完善了定点医药机构和个人违反相关规定的法律责任。

《办法》自2011年起实施以来，在规范性和有效性方面都开创了地方制定医保监管领域政府规章的先河，成为确立上海医保监管体系的重要基础，为打击医保违规违法行为提供了法律支撑，也营造了强化宣传社会参与的良好氛围。

有关更好落实《条例》的建议

笔者经历了上海《办法》的修订，在上海先试先行经验的基础上，对国务院发布的《条例》在各省市的落实，从“保(经办机构)、医(医疗机构)、患(参保人)”三方面提出以下建议：

1 对“保”方的建议

一是坚持依法治国的理念，加强依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

二是运用信息技术手段为支撑，提高监管能力和水平运用智能审核管理工具对定点医药机构、参保人进行智能审核，把违规行为控制在事前，防患于未然。

三是加强医保监管法制宣传，通过志愿者、健康大讲堂、宣传栏、短视频等多种形式开展宣教，认清骗取基金、出借医保卡、医患联手骗取医保基金是违法犯罪行为，增强全社会维护医保基金安全就是维护参保群众自身生命安全和身体健康的意识。

2 对“医”方的建议

一是加强医院精细化管理，从医疗质量控制、医保费用审核、物耗成本管控、综合绩效评价等“多管齐下”，医院内部的医保部门应与临床科室共同梳理出各病种适宜的诊疗规范与用药规范，减少过度医疗，但也要避免推诿重患与救治不足的问题。

二是通过HIS系统大数据管理确保《条例》落到实处，建设“医保监督预警统计系统”，将医疗保障基金监管的要求注入到信息系统中，在未来的应用中系统将进一步的完善自身功能。比如数据管理以及一旦发生差异数据后的快速反应，数据的呈现方式，同比和环比的比较等等，在此基础上实现全范围的筛选、拦截与控制，达到事半功倍的效果。

三是医疗机构是执行各项医保政策、制度、规章的重要阵地，是医保服务的一线窗口，医务人员的医疗服务行为直接影响《条例》的落实效果。当医务人员因对医保政策的不理解或者出于对个别患者的同情而损害了广大参保人权益时，医疗保障基金监管的难度将大大增加。医院内部医保部门要加强医务人员培训，加强法制观念，提高知法守法意识。若医务人员理解了医保政策的初衷是为了保障更广泛参保人的基本医疗权益，才能主动提高医疗保障基金使用的效益，发挥每一个医务人员的“医疗保障基金监督员”作用。同时结合《全国医院医疗保险服务规范》定期进行督查，及时发现问题，做到预防为主，把问题和苗头控制在萌芽状态。

3 对“患”方的建议

部分参保人不珍惜医保基金，贪图小利，侵占国家和社会利益，恶意骗保，会造成医保基金损失巨大和医疗资源的严重浪费。还有些参保人法治意识淡薄，遵法意识不强，认为医保基金不用白不用，个人利益和道德准则没有法律、法规的约束。医保基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，关系到每一位参保者的切身利益，不容任何人侵犯。参保人员要树立主人翁意识，从我做起，珍惜医保权益，维护基金安全，自觉遵守相关法律法规，抵制并主动检举欺诈骗保行为，使用好、维护好“治病救命钱”。

结论与展望

在国务院发布《条例》后，全国各地各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。相关机构加快推进医疗卫生信息化的建设，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。相信不久的将来，我们国家的医保服务能力和监管能力会更上一层楼。

原标题：关于落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的几点建议

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