充分发挥医药机构作用 管好用好协议管理

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来源：国家医保局

作者：张  卿  北京市习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心研究员

国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）是保障医疗保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益的一部重要法规。《条例》肯定和吸收了我国医疗保障基金使用和监管过程中的制度创新和优化设计，加强和优化了医疗保障协议管理制度。医疗保障协议管理制度，是指医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）根据依法设立的各类医药机构的申请，通过协商并最终选择确定定点医药机构。定点医药机构根据服务协议提供医药服务，规范服务行为，经办机构根据服务协议约定付款并对定点医药机构履行服务协议的情况进行监督管理。

具体说来，这些制度优化主要体现在以下几个方面：

第一，医疗保障服务管理模式从行政审批转变为协议管理，有利于充分发挥医药机构和市场的作用。

在国务院取消定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批前，定点资格属于资格审批。只有通过资格审批的定点医药机构才能签订服务协议，对定点医药机构的管理主要通过前置行政审批的方式来完成。相比较，协议管理利用市场化手段，经办机构作为全体参保人的代表，以支付方身份出现，更有利于发挥医药机构和市场机制作用。一是可以更好地发挥经办机构的专业性优势。由于医疗服务市场或医药市场存在的信息不对称问题，即医疗服务或药品技术的复杂性，参保人员往往没有足够的信息为自己选择正确的药品和医疗服务。与参保人员相比，经办机构掌握了大量的专业信息，能够克服参保人员的信息不对称问题，有效地与医药机构开展谈判。二是可以通过竞争促使定点医药机构以更优的性价比来满足参保人员的基本医疗需求，经办机构可以通过协议管理方式要求服务提供方提供更优质的基本医疗服务。三是可以实现更加灵活的管理。经办机构可根据签约对象的不同，设立不同的条件，针对具体情况进行个性化的规定。

第二，经办机构的功能定位从更多管理转变为更多服务，更好地保障参保人员权益。

《条例》强化了经办机构的管理服务功能定位，特别是规定了经办机构的诸多管理服务义务。《条例》规定，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。医疗保障基金结算和拨付是否及时，关系到参保人员能否获得及时和有效的医疗保障服务。为了更好保障参保人员的权益，《条例》明确规定，医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。对于经办机构未能履行上述义务的情形，《条例》规定由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。此外，因经办机构的上述义务往往也在服务协议中进行约定，未履行上述义务也构成违约，《条例》规定了违约时的纠纷解决机制。

第三，医疗保障执法方式从偏重行政处罚转变为协议追责和行政处罚并重，更好维护基金安全和有效使用。

在实践中，定点医药机构违反服务协议的行为往往也违反了相关的医疗保障行政法规和规章，医疗保障行政部门应依法对其给予行政处罚。一直以来，医疗保障行政部门习惯于运用行政处罚手段，忽视追究协议违约责任这一机制（以下简称“违约追责机制”）的使用。违约追责机制和行政处罚机制各有优点，应两者并重、协调使用。

行政处罚的目标主要是通过处罚形成有效震慑，使被处罚人和其他潜在或现行的违法行为人不再进行违法活动。追究违约责任的目的，是为了实现合同的目标。从参保人员的角度而言，他们往往更关注服务协议的继续履行，从而获得需要的合规医药服务。同时，行政检查和处罚机制往往有严格的程序控制和要求，而通过协议管理和违约追责，程序更加灵活，有利于更快地挽回损失。

为了发挥协议管理的上述优势，《条例》规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促履行协议，按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

总之，《条例》创新和优化了医疗保障协议管理制度，将更好地维护参保人员的利益，保障医疗保障基金安全和有效使用。

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