临床医生眼中的医保基金监管条例：明确违法红线，医疗更加规范
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来源：中国青年网
作者：中国医学科学院阜外医院 李庆印 鲁蓓
2021年2月19日，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，医疗保障基金监管从此有法可依。
《条例》对基金使用中监督检查的内容、形式，定点医药机构的责任、义务以及权利都做了规定，有利于我国医疗保障基金监管工作规范化、常态化开展。《条例》明确了骗取医疗保障基金的违法违规行为，向医药机构明示了绝对不可触碰的违法使用医疗保障基金红线。为医疗机构规范医疗服务价格收费、合理诊疗与用药，确保医疗保障基金安全指明了方向。
一
《条例》有助于增加医保定点协议管理效力，监督医药机构开展规范诊疗与合理用药行为。
医疗机构为患者提供适宜、有效的基本医疗服务是提高医疗保障基金使用效益的前提。过度医疗是《条例》明确的监管重点，更是医疗机构对临床诊疗行为管理中的难点。加强临床路径的精细化管理，医院内部医保部门应与临床科室共同梳理出各病种适宜的诊疗规范与用药规范。医保支付方式改革可在一定程度上促使临床科室自觉地减少过度医疗，但也要避免推诿重患与救治不足的问题。这需要医疗机构内部多部门形成合力，从医疗质量控制、医保费用审核、物耗成本管控、综合绩效评价等“多管齐下”，守住医疗机构的医疗质量安全与医疗保障基金安全的双底线。
二
以信息技术为抓手，通过HIS系统大数据管理，杜绝骗取医疗保障基金的违法行为。
如何杜绝日常诊疗过程中偶发的违反《条例》的违规违法行为?对于日门诊量成千上万的医疗机构而言，唯有借助信息技术，将医疗保障基金监管的要求与逻辑注入信息系统进行自动判断，才能实现全范围的筛选、拦截与控制，达到事半功倍的效果。例如对开药量的限制就可以通过统筹区域内医保信息共享进行开药量累积判断，超量时医保医师无法开出相应的处方。再如对实名制管理，如果实现了诊间与入院时的“人脸识别”身份核验，就可从根本上杜绝冒名持他人医保卡就医的情况。
三
加强医务人员培训，提高知法守法意识。
当医务人员因对医保政策的不理解或者出于对个别患者的同情而损害了广大参保人权益时，医疗保障基金监管的难度将大大增加。若医务人员理解了医保政策的初衷是为了保障更广泛参保人的基本医疗权益，才能主动提高医疗保障基金使用的效益，发挥每一个医务人员的“医疗保障基金监督员”作用。
四
加强参保人宣教，提高患者方的自觉守法意识。
一项医疗行为是由参保人与医药机构共同完成。医药机构为法人注册的实体存在、可追溯，一直以来作为医疗保障基金监管的重点对象。而参保人因为个体素质差异和人口流动等原因，疏于被监督和处罚。《条例》对参保人滥用医疗保障基金行为进行了专门的约束，这是基金监管上的一项巨大进步，弥补了协议管理对参保人监管不足的“短板”。医疗机构应通过志愿者、健康大讲堂、宣传栏、短视频等多种形式加强对参保人的宣教，增强参保人的守法意识，防患于未然，才能更好的维护医疗保障基金安全。
2000年伊始到如今《条例》出台，基本医疗保险制度脱胎于公费医疗制度建立并发展了二十几年，这是我国医疗卫生健康事业飞速发展的二十几年。以阜外医院为例，出院人数基本以平均每年递增13%的速度增长。类比全国其他三级医院，无一不是在这一时期实现了医疗规模的扩增与设备、技术的更新换代。如今，我国进入老龄化社会，如何保障“未富先老”社会中广大人民对基本医疗的需求，把医疗保障基金花好，花在真正需要的地方，《条例》进行了指引与规范，需要医药机构和广大参保人一起共同守护我们大家的“救命钱”!
原标题：医保基金监管有法可依 不碰红线做好临床诊疗工作
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