商业健康保险的未来发展之路 ——从支付型向管理型转变

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来源：中国医疗保险

作者：蔡海清  江西省医疗保障局待遇保障处原处长

肇始于上世纪八十年代的我国商业健康保险，一路走来，开疆拓土，从无到有，不断发展，已成为我国基本医疗保险的重要补充和多层次医疗保障体系的组成部分，商业健康保险无论是产品结构、市场规模，还是保障人群、服务内涵都发生了翻天覆地的变化。但不可否认，与其他较成熟的保险市场相比，商业健康保险的市场空间尚有待进一步挖掘，保险产品和服务模式也有待不断创新。特别是，如何紧跟时代步伐，迎合市场需要，不断实现健康保险产品和服务的迭代升级，满足国民在普惠型基本医疗保险基础上的多样化、个性化健康保险需求，无疑是商业健康保险面临的一个新课题。

一、市场现状

我国商业健康保险业务起步较晚，一直到1982年，才由中国人民保险公司首先开展第一笔商业健康保险业务——“上海市合作社职工医疗保险”，以此为标志，拉开了我国商业健康保险业务经办的序幕。业务开展初期，由于受计划经济时期医疗由单位保障的观念影响，群众对商业健康保险认识不足，商业健康保险的业务拓展并不理想，全国的保费收入直到1997年才有15亿元。

以2004年中国保监会批准设立人保健康等专业商业健康保险公司为标志，商业健康保险开始进入专业化经营阶段。特别是，随着2009年新一轮医改启动，国家将商业健康保险发展上升到了国家战略。紧接着，国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），商业健康保险业务由此进入爆发式增长阶段。目前主要呈现三大特点。

一是市场规模不断扩大。根据中国保险行业协会公布的数据显示，截止2020年底，市场上经营健康保险的公司总计150余家，按保费收入计算的市场规模达到7700多亿元，年均复合增长率超过30%。

二是疾病保险独占鳌头。按照新修订的《健康保险管理办法》的划分，商业健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。艾社康（上海）健康咨询有限公司据此对六大类商业健康保险的市场结构开展了一次市场调查，2018年，疾病险占比65.2%，医疗险占比33.9%，其他四个险种的市场占比加起来不到1%。与疾病险相比，由于医疗险要求与医疗机构有更深入的合作，加上医保目录不断扩容等不确定风险，一定程度上也限制了医疗险市场的发展。因此总体而言，虽然疾病险的产品创新弱于医疗险，但是短期内受制于保险公司业务增长等战略诉求，疾病险在一定时期内仍然是我国商业健康保险市场上的重要保障性产品。

三是服务范围不断拓展。商业保险公司除了直接进行基于自身业务范围的健康保险产品开发、市场拓展和经办服务外，参与基本医保的经办和承办也是商业健康保险参与建设多层次医疗保障体系的另一个重要方式。据监管部门数据显示，截至2020年末，商业保险公司承保全国90%以上的大病保险业务，服务人口超过10.7亿人，保费收入达389亿元。

二、主要问题

由于相当长一段时间，我国的居民收入一直处于较低水平，吃穿住行等日常开销占用了他们大部分收入，再加上医保制度改革前一直实行依托单位（集体）、近乎免费的医疗保障，国民普遍对商业健康保险没有概念。以致于，医保制度改革以后直到现在，国民还是习惯性地对政府主导的基本医保，无论是保障范围、服务内容，还是保障水平，都有着过高的期待。这种社会心理，事实上成为了导致基本医保在各地实施中责任边界不断拓展的一个十分重要的诱因，基本医保包得太多、管得太宽的结果，不仅导致基本医保责任泛化、不堪重负，更重要的是挤压了商业健康保险的发展空间、限制了其专业能力的提升和功能作用的发挥，再加上内外部诸多因素影响，使得商业健康保险沦为单纯的医疗费用被动付费者角色。

从目前的情况来看，商业健康保险主要存在如下一些问题：

从商业健康保险行业自身来看

一是商业健康保险产品开发能力不足。基于诸多原因，目前，商业保险公司很难获取完整的由各家医疗机构所拥有的健康和医疗数据，由于缺少必要的数据支撑，一定程度上影响到健康保险产品开发的市场针对性，并制约了产品的开发速度，产品开发能力稍显不足，导致市场上健康保险产品细分品种较少。即使有新产品上市，也往往设计复杂，条款多样，民众难以选择。

二是商业健康保险产品创新动力不足。由于缺乏有效的创新产品开发保护机制，往往是好不容易有一个市场反映良好、适销对路的新产品推出不久，大量同质化产品就跟风上市，导致开发健康保险新产品的回报率普遍较低，客观上造成了产品创新投入动力不足的局面，反过来又进一步制约了产品开发能力和水平的提升。

三是对健康管理的激励作用明显不足。目前的商业健康保险产品设计，无论是采用定额给付形式、还是费用报销模式，更多侧重于经济补偿，对健康管理的激励作用明显不足，商业健康保险更多是为疾病而保险，而不是为健康而保险，客观上形成了奖励“患病”、而不是奖励“健康”的局面。

从商业健康保险外部环境来看

一是与医疗服务机构衔接不紧密。商业健康保险缺乏医疗服务配套是目前一个较为突出的问题，对参保人的医疗和健康服务较为欠缺，对医疗服务机构没有任何实质性约束能力和管理能力，在健康保险业务实施过程中，更多的是扮演一个被动付费者角色。虽然说，有些商业保险公司目前正在布局医疗机构，但整体来看仍然比较慢。即使是自己体系内的医疗服务机构，由于各医疗服务机构都有自己的利益主张，商业保险公司想要完全实现保险和医疗的融合仍然困难重重。

二是与基本医疗保险衔接不紧密。一方面，基本医疗保障与商业健康保险之间边界模糊、定位不清，彼此间依然存在着“自说自话，各唱各调”的意思，缺少一种宏观上的统筹协调，社会关注的基本医疗保障待遇清单，时至今日，还是“只听楼梯响，不见人下来”。另一方面，基本医疗保障引入商业健康保险等社会化服务的机制并不完善，商业保险公司在“社商合作”中的角色和作用并不清晰，“社商”之间信息互联、数据互通、合作互信方面仍缺乏可行办法和实际措施。特别是，政府在医保政策调整时并未充分考虑给出商业保险公司空间，商业健康保险缺乏稳定的发展预期导致政策性亏损，特别是大病保险。

三是与医药生产行业衔接不紧密。医药产业在疾病和医学知识、真实世界数据、医疗资源、患者管理、地方合作等方面拥有长期积累，商业健康保险完全可以借力进行业务创新和专业运营。但目前商业健康保险与医药行业的合作十分有限，医药行业的资源并没有得到有效利用。一方面是因为，医药与保险两方专业壁垒都较高，双方在彼此领域相关专业知识的积累、认知深度等方面仍存在一定差距，需求沟通成本较高，利益诉求并不协同，项目落地的实施路径不清晰，加剧了双方合作的难度，影响了双方合作的积极性和可持续性。另一方面则是，商业保险企业在目前可以通过自身的服务网络以及与医疗保险第三方管理公司（TPA）合作，打通商业健康保险业务的各个环节。而药企影响医生行为、药事服务提供方面在目前尚有一定局限性，对商业健康保险业务直接赋能的价值仍有待挖掘，双方直接合作的契合点在目前并不明朗，直接合作的驱动力不足。再者，从药品生产企业内部来讲，由于缺少公司层面的系统规划，对商业健康保险项目创新的认知程度尚低，资源投入较为保守，部门间协作机制尚未形成，以致于与商业健康保险的合作整体推动力不足。

三、未来展望

根据《中国统计年鉴（2020）》公布的数据，2019年我国65岁以上的人口达到1.76亿，占总人口数的12.6%。根据联合国的划分标准，当一个国家或地区65岁及以上人口比例超过7%，则认为该国进入“老龄化”社会；当65岁及以上人口比例超过14%的时候，则认为已进入“老龄”社会，也可以说是“中度老龄化”社会。由此可见，我国已进入老龄化社会，并正在进入老龄社会。据预测，到2030年前后，我国老年人将占世界老年人口的四分之一，成为超老年型国家。从商业健康保险的角度看，随着老年人口数量及比例的增长，其对健康的需求将进一步释放，而当社会基本医疗保险无法满足其绝对数量不断增大、层次不断提升的需求时，老年群体将求助于商业健康保险，从而为商业健康保险发展提供了广阔的市场。

在资源和知识都是高壁垒的商业健康保险市场，保险企业在对外方面，需不断提升融合医疗、医药、基本医保等多方资源的联动能力，着力营造有利于自身发展的行业生态；在对内方面，则是要不断提高专业化经营能力，通过产业链上下游的专业分工和科技赋能，促使在客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面的能力不断提升。通过上述两方面的努力，构建自身的客户健康管理闭环，走融合发展之路，向“生态化、专业化”经营转变，实现由被动支付向主动管理的角色转型，这将是保险企业在未来的商业健康保险市场上的制胜关键。

一是着力在提升能力上苦下功夫。通过打造健康保险专业平台，以专业的视角和先进的理念，在数据管理、技术应用、风控体系上，加大投入、精耕细作，提高管理能力，提升服务水平，形成核心竞争优势。

二是着力在产品创新上寻找突破。借力大数据、云计算、移动互联、物联网、人工智能、区块链等信息技术，推动商业健康保险产品模式创新，进一步扩大与基本医保的差异性，在细分市场的基础上提高个性化、多样化、定制化的产品设计能力，增加健康保险产品供给。

三是着力谋求与医疗机构的深度合作。积极寻求与医疗机构的合作共赢之道，打通商业健康保险与医疗机构的直联式资源对接，不断扩充完善医疗资源供给来源和供给方式，将健康管理与医疗机构合作融入健康保险产品中，创新产品形态，丰富产品内容，提升产品的针对性，增强客户黏性，同时，强化医疗行为管控，提高风险控制水平和管理能力，全面实现管理式商业健康保险。

四是着力开展与医药企业的创新合作。借助医药企业在专病知识、疾病数据、医疗资源、患者管理等方面的经验和专业，积极谋求在商业健康保险产品开发、服务能力提升、后台运营体系建设等方面开展合作，努力寻找到一条相互促进、多方共赢、可持续发展的合作模式。

五是着力深化社商合作共建模式。在目前经办承办基本医保的业务合作基础上，努力将保险公司的产品研发、风险管理、科技创新等专业化优势引入到公共医疗保障项目当中，协助医保经办机构实现医保控费和服务水平的提升，最终实现多方共赢。在此基础上，加速社商合作的模式优化和发展，协助政府制定多层次医疗保障体系的落地路径。

六是积极参与构建大健康生态体系。积极探索集团化经营的“大健康战略”，建立商业健康保险与医疗健康产业的资本纽带关系，通过提供各种类型的健康保险和健康管理业务，实现内外部协同，从而完善养老养生与医疗健康的产业布局，形成健康保险生态圈。

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