3个方面，讲清大病保险商保承办的核心重点

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长期以来，国家对于发挥商业保险机构专业优势，支持并鼓励商业保险机构积极参与大病保险以及医保业务经办工作，从而提高医保服务的质量和水平，一直给予了充分的重视。2012年，国家发改委、卫生部等六部委在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号》)中提出，“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。2014年，国务院在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）中明确要求，“全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险”，“稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务”。2015年，国务院在《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）中再次重申，“支持商业保险机构承办大病保险”，“原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务”。2020年，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确规定，“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”。

8年来，在各级党委、政府的大力支持和医保部门的不懈努力下，全国所有省份全面建立了大病保险制度，90%以上地区委托商业保险机构开展大病保险业务经办，医保公共治理新格局初步形成，城乡居民医保获得感和安全感不断提升。

一、商业保险机构参与大病保险业务经办的作用应当予以肯定

商业保险机构参与大病保险业务经办，一定程度上缓解了当下医保部门经办力量不足的矛盾，提升了管理水平和服务质量，也进一步开创医保治理的新格局。

首先，缓解了医保部门人少事多的矛盾。医保部门作为一个新组建的部门，人少事多的矛盾十分突出。尤其是基层医保部门，一方面，服务工作千头万绪，改革任务纷繁复杂；另一方面，受机关事业单位人员编制限制，工作人员配备难以满足实际需要。据了解，有的县（区）医保部门，6名行政人员、15名经办工作同志，却承担了全县（区）几十万参保群众从参保登记、缴费记录、医保稽核到待遇支付、费用结算等全流程经办管理服务工作。人手不足的问题，客观上制约了医保工作的有效开展，也制约了管理服务能力的提升。由于大病保险本质上是基本医疗保险的拓展和延伸，因此商业保险机构参与大病保险业务经办，客观上要求其以合署办公的形式参与到包括基本医保经办在内的全程管理服务工作中，一定程度上缓解了一些地区基层医保部门存在的人员编制紧张、经费不足等突出问题，并且由于商业保险机构用人机制灵活，可以根据所承担的业务工作量，合理配置人力资源，从而可以为医保服务供给提供有力保障。

其次，提升了医保经办管理服务的质量。医保部门通过协议合作、购买服务等方式，健全商业保险与基本医保合作机制，在一定程度上提高了医保经办管理服务能力，服务效率和服务质量都有了不同程度的提升。如：商业保险机构可以通过其垂直化的管理模式和遍布全国的服务网络，从而为异地就医参保患者提供更加便捷贴心的服务，也可以为异地就医稽核工作提供力量支撑，减少了异地稽核的工作成本；再如：部分地区采取联合稽查等方式支持商业保险机构参与医疗保险治理，商保机构通过病例审核、医院巡查、智能审核、大数据分析等方式，在控制不合理医疗费用增长和打击欺诈骗保中发挥了积极作用，保证了医保基金安全。据银保监会统计，2015年至2017年，商业保险机构在承办大病保险业务中审核发现问题医疗费用案件70余万件，拒付不当医疗费用约75亿元。

第三，开创了医疗保险公共治理新格局。商业保险机构在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富的经验，培养了一大批精算技术人员，并吸纳了大量具有医学专业背景的专业人才。商业保险机构通过招投标参与大病保险甚至基本医疗保险业务经办，改变了经办服务提供方单一垄断的局面，开创了医疗保险公共治理新格局，不仅为经办服务社会化奠定基础并提供经验，也与医保经办管理日益精细化、专业化的趋势相吻合，符合党的十八届三中全会提出的“处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”和“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买”的精神，也是贯彻落实党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”的具体举措。

二、商业保险机构在业务承办过程中遇到的问题应当引起重视

商业保险机构参与大病保险业务经办的时间毕竟不长，与从事基本医疗保险经办多年的医保经办机构相比，对我国医保政策的来世今生掌握不全面是其最大短板，被医保部门的部分同志所诟病。同时，由于权责不对等，商业保险机构被迫充当了医保部门“出纳”角色，商业保险机构参与大病保险工作陷入可有可无的尴尬境地。但这只是商业保险机构与医保经办机构在工作衔接过程中契合度不够、个别同志认识出现偏差、商业保险机构的作用发挥一定程度上受到主客观方面限制，从而在实践中的体现，并不是根本性的问题。像江西新余等“社商合作”较好的地区，商业保险机构在参与经办过程中，为医保部门提供决策支持、协助信息系统开发、通过薪酬激励机制培养医院巡查队伍、医保服务前置到医院窗口等等，就是明证。正因为如此，也就尤其需要医保部门支持商业保险机构参与包括大病保险业务经办工作，从而在实践中不断丰富经办经验、提升队伍素质、提高医保管理能力、增强与基本医保的契合度。

真正要引起重视的是商业保险机构在承办过程中遇到的一些深层次问题，这些问题如果长期得不到解决，将影响大病保险业务经办的可持续发展，进而影响医保治理新格局的形成。

一是商业保险机构参与大病保险业务经办的准入门槛过低。目前，作为主导大病保险业务开展的医保部门，在确定商业保险机构承办大病保险业务的准入条件及资格认定方面，基本上扮演着一个旁观者的角色。而银保监部门在确定准入条件及资格认定上对承办大病保险所需要的专业背景和专业能力的规定较为模糊，缺乏可操作性的量化标准，造成文件上规定的“门槛”有名无实，反而为招投标的背后“权力公关”提供了空间，一些地方在招投标时甚至出现设置“投标的商业保险公司在当地税收贡献大小”等与招投标法和政府采购法等明显不相符的资格条款。而一些商业保险机构出于占领市场、扩大规模的目的盲目进入，低价甚至亏本投标导致恶性竞争，不仅破坏了市场秩序，导致承办业务的商业保险机构经营困难，也直接影响到大病保险事业的良性发展。

二是大病保险的支付责任边界模糊。按照国务院在《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）中的界定，“城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排”。因此，大病保险待遇保障的内涵依然应与基本医疗保险保基本的内在要求保持一致，否则就不是拓展和延伸，而是基本医疗保险的补充了；而且，按政策规定，本属于基本医疗保险支付范围的费用就不应当转嫁给大病保险，否则也是对大病患者医保权益的一种侵蚀。但在实际操作中，经常发生大病保险越界支付的情况，如：按政策规定，使用乙类药品及乙类和丙类耗材所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。政策规定的目的，是为了防止乙类药品及乙类和丙类耗材的过度滥用。但许多地方在大病保险承办协议中却规定，上述费用按规定纳入大病保险基金支付，使得乙类药品及乙类和丙类耗材的使用与甲类药品和耗材的使用在费用报销上没有多大差别，一定程度上助长了过度医疗行为的发生。再如：基本医疗保险都有一个最高支付限额的规定（比如，10万元），也就是说按规定，政策范围内的医疗费用如果不高于10万元，就应当属于基本医疗保险基金的支付范围，但一些地方却在大病保险承办协议中规定，6万元以下费用由基本医疗保险基金列支，6—10万元范围内的费用由大病保险基金按照基本医疗保险规定予以报销。上述各种行为，不仅混淆了基本医保与大病保险的责任边界，侵蚀了大病患者的医保权益，也直接增加了大病保险基金支出，导致大病保险基金经常面临收不抵支的财务风险。

三是商业保险机构与医保部门平等协商的地位缺失。正如朱铭来教授所言，一些地方直接把承办大病保险业务经办的商业保险机构定位在财务报销的位置，商业保险机构对医保部门大病保险赔案的审核过程和结果没有更多的话语权，违背了商业保险机构参与大病保险管理、发挥风险管控优势的初衷。另外，商业保险机构大病保险信息系统与医院、医保部门之间信息系统的对接还存在一定阻碍，导致商业保险机构游离于就医过程的核心风险管理流程之外。由于目前商业保险机构与社保衔接的基础数据不够完整，致使商业保险机构介入大病保险前无法准确测算盈亏。在运营过程中，由于大病保险理赔阶段数据传输不及时或只提供简单的结算结果数据，无医疗明细数据，商业保险机构无法对大病保险诊疗行为做到事前预警、事中巡查，仅能对大病保险的赔付数据做到事后审核，故无法准确、真实地分析评估大病保险的诊疗合规性，专业服务价值的提升能力严重受阻。

四是商业保险机构“保本微利”的原则落地变形。从发改社会〔2012〕2605号文开始就已明确了商业保险机构承办大病保险工作实行“保本微利”的原则，但在实践中各地在出台实施细则时并没有对“保本微利”这条原则进行细化。从实践中来看，主要有如下几种模式：一是收支有结余，商业保险机构需全额返还；二是收支有结余，商业保险机构扣除必要成本后全额返还；三是收支有结余，商业保险机构需全额或部分返还，同时医保部门予以适当奖励；四是收支出现缺口，风险完全由商业保险承担；五是收支出现缺口，风险部分由商业保险承担。无论何种形式，从权责关系来说，都是不对等的，造成商业保险机构亏损严重。一些地方，还出台这样的规定，除了因医保目录调整、筹资水平调整、待遇保障政策调整、突发公共卫生事件等政策性原因导致承办的商业保险机构亏损由医保和商保分担外，其他非政策性亏损全部由商业保险机构承担。这一政策规定的合理性其实值得商榷。因为，何为政策性亏损？何为非政策性亏损？在实践中难以界定，是一笔难以算得清楚的帐。在商业保险机构话语权丧失、专业能力发挥受阻、在经办过程中只是扮演着一个被动买单者角色的情况下，由此形成的亏损不应当全部归之为商业保险机构的管理不善，而似乎应当更多归之为行政权力的把持。

三、商业保险机构承办大病保险业务经办工作应当进一步规范

为充分发挥商业保险机构的专业优势，不断提高大病保险的运行效率、管理水平和服务质量，进一步开创医疗保险公共治理新格局，进一步规范商业保险机构承办大病保险业务工作就显得尤为重要。

首先，明确医保部门在大病保险委托经办中的主导权。我十分认同倪沪平博士的观点，他认为：国家发改委和国务院办公厅都是政府综合性部门，不宜作为推进商业健康保险的责任部门。银保监部门是商业健康保险的行业监管部门，也不能作为主管部门，不能既当运动员又当裁判员。而发展多层次医疗保障体系是医保部门的“三定”职责之一，商业健康保险也是多层次医疗保障体系的重要一个环节。因此，医保部门推进商业健康保险具有责无旁贷之责，医保部门应该是商业健康保险的行业主管部门。

医保部门授权并委托商业保险机构承办大病保险业务，理应在准入、退出、考核、奖惩等方面发挥主导作用。医保部门在制定准入条件并选择承办机构时，应该着重考虑商业保险机构的专业背景和专业能力，而不是光考虑商业保险机构的经济实力和它的名头大小、税收贡献；应该是将“专业的事情交给专业的人去做”，而不应“让鲁班干起扁鹊的活”、主业主责不清导致市场过度竞争和无序竞争，从而为大病保险事业乃至健康保险事业营造一个良性发展的环境。

其次，明确商业保险机构承办大病保险业务的性质。大病保险基金来源于基本医疗保险基金，之所以从基本医疗保险基金切割一块出来作为大病保险基金，目的是通过优化待遇结构，采取大病患者的补偿机制，提高基金使用的质量和效率。大病保险所具有的法定强制性、互助共济性和资金的再分配特性，决定了大病保险是社会保险而不是商业保险，是“基本医疗保障制度的拓展和延伸”而不是商业补充。大病保险交由商业保险机构经办，目的是为了利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。因此，应从顶层设计层面进一步明确商业保险机构承办大病保险业务具有公益性、民生性和政策性固有属性，是政府授权委托经办而不是基于商业保险规则的自负盈亏。正因为如此，国务院在《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中明确规定，“商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金”，并规定大病保险业务经办“遵循收支平衡、保本微利的原则”。“收支平衡”好理解，强调的是保证大病保险资金的收支平衡，所谓“保本”应该是指保证商业保险机构获得所提供服务的经营成本，而“微利”则应该是在大病保险基金存在一定结余的基础上，对商业保险机构通过提高运行效率和管理绩效、实现基金“收支平衡，略有节余”目标的适度奖励。

第三，明确大病保险基金的支付责任边界。根据本文第二部分的分析，大病保险基金的支付责任应当明确如下：一是基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以下、政策范围之内的医疗费用统一由基本医疗保险基金支付，不得以任何形式转嫁给大病保险基金列支。二是对于大病保险起付线（按上年度城乡居民人均可支配收入的50%确定）以上、政策范围内个人自负费用严格按照国家规定按60%的标准由大病保险基金报销（贫困人口除外）；三是对政策范围内纳入大病保险报销的医疗费用的把握应当是：纳入大病保险报销的医疗费用=总医疗费用-自费医疗费用-基本医保起付线以上的自负费用-按政策规定个人先行支付的费用-按政策规定由基本医疗保险基金支付的费用-大病保险起付线以下的自负费用；四是明确将“特药”纳入大病保险基金支付范围。实践证明，在大额医疗费用中，个人承担的高额费用主要来自“目录外”费用，而“目录外”费用中相当一部分是由于使用“特药”所致，由于“特药”具有临床不可替代性、市场唯一性、价高而又疗效确切等特性，且用药具有特定针对性而通常不会滥用，所以将“特药”纳入大病支付范围，恰恰体现了大病保险是“对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障”的制度设计初衷。

第四，赋予商业保险机构对于医疗费用的合署审核权或二次审核权。一是采取合署办公的形式，由经办大病保险的工作人员参与医疗费用审核或者对纳入大病保险基金支付范围的医疗费用进行二次审核，并赋予商业保险机构就相关医疗费用的合规性问题与医保部门进行平等对话、发表意见、提出建议的权利；二是对经审核发现，确实属于不合规医疗费用，商业保险机构有权依规定拒绝支付。

第五，实现部门间信息共享，赋予商业保险机构事前监管权。在确保参保人信息安全基础上，实现机构间的信息完整、准确、真实、及时共享，为群众提供方便快捷、及时享受大病保险待遇的同时，充分发挥商业保险机构的专业优势，准确、真实、及时分析评估大病保险的诊疗合规性，对大病保险诊疗行为做到事前预警、事中巡查，进一步强化医保控费和医保基金监管，不断提高大病保险的管理效率和服务质量。并明确规定，凡是不能按要求实现数据完整、准确、真实、及时共享的部门和机构要相应承担由此带来的基金亏损弥补责任。

第六，进一步规范招投标工作。大病保险招投标工作不同于建筑工程招标项目，也不同于其他服务类招投标工作，具有长期性、连续性特征，不是“一锤子买卖”。在现行实践中，对大病保险工作实行“几年一招”有典型性弊端：商业保险机构无心在专业化上发力，而是将心思放在“守阵地”上、放在对有关方面的“权力公关”上。建议在健全考核机制、退出机制的基础上明确可以续签大病保险承办合同。

原标题：关于规范商业保险机构承办大病保险工作的三点思考

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