两会看点：推动医保省级统筹对行业有何影响？

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来源：中国医疗保险

作者：梁嘉琳

5日，李克强总理作《政府工作报告》，提请全国人大代表审议。在上万字的报告中，卫生健康、医疗保障、医药创新等领域表述的篇幅不多。但在笔者看来，与其他一些原则性政策表述相比，首次出现的“推动基本医保省级统筹”表述，才是今年的重磅健康政策。

中央多次发文，政策逐级加码

早在2011年施行的《社会保险法》就规定：“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。”2016年，当时的医保主管部门国家人社部印发《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》提出：“积极探索推进医疗保险省级统筹。”

2018年，国家医保局成立后，从国家人社部接棒了医保省级统筹的管理工作。2020年以来，国家医保局在答复有关全国政协委员的提案时表示：“基本医保和大病保险目前以地市级统筹为主，医疗救助以县级统筹为主，地方补充保障措施筹资来源不一，各项制度间统筹层次有差异，筹资水平地区间有差别，还不具备统一省级筹资标准的条件。下一步，我们将按照深化医疗保障制度改革总体部署，巩固提高基本医保统筹层次，全面做实市地级统筹，鼓励有条件的地区探索推进省级统筹。”

然而，受各种主客观因素制约，工作进度不甚理想。国家医保局在另外几份全国政协提案答复中承认：“在实际工作中，由于地区及城乡经济社会发展、医疗消费水平、人口老龄化程度和医保管理水平存在较大差异，各地提高统筹层次的工作节奏和进程不同步，采取的方式也各有特点，如市地级统筹的地区有采取基金统收统支模式的，也有部分采取调剂金模式。”“目前，全国职工医保基本实现市级统筹，京津沪渝4个直辖市以及福建、西藏、海南实现省级统筹。”

2020年，作为我国建立基本医保制度以来规格最高的政策文件，中央印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”

值得注意的是，上述纲领性文件提出了“统筹”的标准：“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。”“做实”两个字，说明医保基金统筹层级提高，不是“把钱放在一个筐里”那么简单，背后牵涉到权力和利益结构的深层次调整，特别是各级政府的“预算权”和各级医保部门的“行政管理权”——这也正是改革的高难度所在。

对“十四五”规划制定起到纲领性作用的《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出：“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。”

熟悉中国政治生态与公文写作的朋友应该知道，中央级别的政策文件的措辞、语序出现轻微改动，都蕴含着政策方向的变化。纵观2020年以来中央文件关于基本医保省级统筹的表述，从“探索”到“推动”，从“有条件”地区到不加限定语，呈现出从地方试点向全国铺开的星火燎原之势，自上而下的政策力度预计也将更大。

省级统筹，经济和社会压力下不得不改

政策扩围与加码背后有哪些重大而紧迫的背景，可从刚出炉的《政府工作报告》中看出端倪：

“新冠肺炎疫情仍在全球蔓延，国际形势中不稳定不确定因素增多，世界经济形势复杂严峻。”这意味着，我国要做好3年内与新冠肺炎共存的准备。一方面，疫情对经济、社会的冲击效应仍存在较大不确定性（如：病毒变异）；另一方面，新冠肺炎疫苗接种预计将占用至少数百亿元的基本医保基金，这对医保基金平衡是个重大考验。

“经济恢复基础尚不牢固，居民消费仍受制约，投资增长后劲不足，中小微企业和个体工商户困难较多，稳就业压力较大。”这意味着，在经济下行压力较大情况下，一方面，光是2020年就减免社保费1.7万亿元，基本医保在中短期内无法向企业、个人“开源”；另一方面，光靠每年集中带量采购、医保目录谈判等“节流”手段，省下来的百亿级医保基金也无法完全补窟窿。因此，只能靠制度创新来“挖潜”。

笔者认为，提高基金统筹层次，基本医保省级统筹有以下重大意义：

基金互助共济能力和抗风险能力更强：医疗保险服从于保险的一般规则——大数法则。正如鸡蛋不宜放在一个篮子里，基本医疗保险的统筹层级越高，资金池覆盖地区越多，覆盖人口数越大，覆盖不同收入、支出的社会阶层越广，基金对个体参保人分散风险的能力就越大，就越不会因某些市县经济滑坡、某些行业下岗再就业、某些特定人群疾病高发，而加大了基金的运行风险，基金的可持续性也就越强。

更好实现医保基金的区域公平、代际公平：《中国发展报告2020》预测，到2025年（“十四五”规划期末），65岁及以上的老年人将超过2.1亿，占总人口数的约15%。“实施积极应对人口老龄化国家战略”是中央为“十四五”规划新确定的国家战略。一方面，由于我国城乡之间、区域之间发展不均衡，人口总体上向城市地区、发达地区流动；另一方面，人口流出地因外来务工人员“家底丰实”，而流出地则因人口老龄化“寅吃卯粮”。长此以往，不仅医保当期甚至历年亏损的地区陷入“人越走越穷，越穷医保越差，越差越留不住人”的恶性循环，被“绑死”在欠发达/农村地区的老年人实际享受到的医保报销政策也远低于身在发达/城市地区的年轻人。只有实现基本医保省级统筹，才能让不同地区、不同年龄之间的居民实现基本公平。

杜绝各市县“各自割据”“福利竞赛”：由于意识到基本医保省级统筹迟早要实施，部分发达市县为减少给“穷兄弟”分账，趁着政策空窗期，想方设法把自家的医保结余花掉。有的地方违反国家基本待遇清单制度扩大职工医保个人账户的使用范围（如：购买保健品、日用品）而造成医保资金浪费，有的地方突击性抬高医保待遇（如：起付线、封顶线、报销比例）而给透支医保资金留下隐患。正如国家医保局局长胡静林在全国医保工作会议上强调：“简单突破政策不是创新。”“日益扩大的地区间政策差异制约了劳动力的自由流动，也阻碍了区域经济一体化。”因此，必须实现基本医保省级统筹，让省级医保局尽早把全省的待遇政策、支付政策管起来。

对医药、医疗、IT行业有何影响？

早在2019年，国家医保局、财政部在《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》就指出：“鼓励有条件的省、自治区、直辖市按照‘分级管理、责任分担、统筹调剂、预算考核’的总体思路探索制定省级统筹方案，报国家医疗保障局和财政部备案后实施。”

以海南为例，2020年1月1日起，海南率先在全国实现医保基金省级统筹，实行全省统一的城乡居民基金、城镇职工医保基金统收统支管理。

“六统一”模式包括：

统一基金收支管理。

统一基金预决算管理。

统一城镇从业人员、城乡居民医保待遇政策。

统一基金收缴、核算、拨付等经办服务。

统一责任分担机制。

统一信息系统建设。

（1）对医药行业的影响

在逐步提升统筹层次之后，省级医保基金管理的资金体量更大，拥有更强大的战略性购买能力，对药品、（高值）医用耗材、生物制品等产品，以及医疗服务的议价能力、监管能力都将进一步提高。

以集中带量采购为例，2021年1月，国务院办公厅印发的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》专门提到：“各省（自治区、直辖市）对本区域内除国家组织集中带量采购范围以外的药品独立或与其他省份组成联盟开展集中带量采购。”“对尚未纳入政府组织集中带量采购范围的药品，医疗机构可在省级药品集中采购平台上自主或委托开展采购。”

鉴于国家级带量集采品种有限，市级带量集采议价能力不足，省级带量集采仍将长期存在且占据较大份额。在资金通、数据通、服务协议通等层面，基本医保省级统筹对省级带量集采有明显促进作用，能让政策漏洞更少，政策落地更快。

（2）对医疗行业的影响

以《海南省基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》为例，海南的“统收统支”模式疏堵结合，有奖有罚——

一方面，全省基本医疗保险基金纳入省级财政专户统一集中管理，专款专用，全额缴拨，这基本上杜绝了市、县医保部门在医疗机构骗保违法案件中的以权谋私行为，也堵死了基层政府及其医保部门擅自突破医保待遇政策的空间，大幅提高了基金运行的安全性。

另一方面，当全省基金滚存结余可支付月数低于6个月时，由省级政府和市县政府按比例补足差额，具体分担比例和金额根据抚养比、缴费人数占参保人数比例、基金控费情况、财力情况、就业状态、收支预算完成情况、历史贡献等因素由省级医疗保障部门会同财政部门提出方案并报省政府同意后执行。这相当于在省级层面设置了一个相对公平、动态变化的互助共济机制。由于临床医学、生命科学有其客观规律，不以地方医保基金盈亏为转移，省级互助共济机制有助于将医保运行机制从“以经济建设为中心”转为“以临床需求为中心”，避免欠发达/农村地区的合理医疗需求被遏制，确保当地居民的健康权益得到保障。

（3）对IT行业的影响

随着省级医保局获得了对省、市、县三级医保大数据的管理权，医保监管将从信息化（1.0版）迈向数字化（2.0版）、智能化（3.0版）时代。这也对应上2021年《政府工作报告》提到的“推动产业数字化智能化改造”。

仍然以海南省“统收统支”模式为例，海南省提出，全面推进医疗服务行为智能监控系统建设，挖掘和应用医保大数据，全面提高智能监控的覆盖面和精准度，建立全程、实时、智能、精确的医保监控体系，推动医保监管从事后向事前、事中前移，监管触角从定点医疗机构向协议管理医务人员延伸，确保基本医疗保险基金安全。

有基于此，为实现基本医保省级统筹的高水平“信息通”，面向省、市、县三级医保局的监督执法机构（稽核中心、基金监管中心）、经办机构、定点医药机构、信息支撑单位等B端，以及对协议管理医务人员、参保人等C端用户，医保信息系统建设改造、大数据服务、人工智能算法开发、区块链服务、一体化平台建设、客户端开发等，将带来巨大的市场机遇。

（作者为中国价值医疗研究中心执行主任、“健康智荟”学术思想平台总编辑）

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