建设一个体系 打造五个医保 推动医疗保障高质量发展

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来源：中国医疗保险

作者：夏科家 上海市医疗保障局党组书记、局长

转眼到了“十四五”时期，这是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是上海在新的起点上全面深化“五个中心”建设、加快建设具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市的关键五年。“十四五”期间，上海医疗保障改革发展将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话和在浦东开发开放30周年庆祝大会上的重要讲话精神，坚持“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，以人民健康为中心，按照当好新时代改革开放排头兵、创新发展先行者要求，锐意进取，攻坚克难，加快建设“一个体系”，打造“五个医保”，助力提升上海城市能级和核心竞争力，促进高质量发展，实现更好保障病有所医的目标，打造高品质生活。

“一个体系”即对标国际先进，到2025年，在全国率先建成与中国特色医保制度相适应、与上海超大城市实际相符合，覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度体系，推动上海医疗保障实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的发展，不断提高市民群众获得感、幸福感和安全感。

“五个医保”即建设健康医保、价值医保、可持续医保、服务医保和智慧医保，通过优化制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障公平性、协调性，实现待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升。

1、建设“健康医保”，推进多层次医疗保障制度成熟定型。

“健康医保”，核心是适应从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，提供更加优质多元的医疗保障服务。适应这一新转变，必须统筹抓好底线民生、基本民生、质量民生，有效扩大多层次医疗保障服务供给，满足市民群众多样化的医疗保障需求，让市民群众生活更有品质、更有尊严、更加幸福。

2、建设“价值医保”，推动三医联动、系统集成。

“价值医保”的核心，是推动医保基金的角色与功能，从“被动买单”向“战略购买”转变。必须真正坚持以患者为中心，充分发挥医保支付方式改革、医药集中带量采购、医药服务价格改革等在深化医改中的牵引作用，加强医疗、医保、医药三医联动、系统集成，让医保基金使用更富价值、更有效率。

3、建设“可持续医保”，全力维护医保基金安全。

医保基金既要管当前，也要管长远。必须守住守牢群众“救命钱”，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，健全基金监管体制机制，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。一是改革完善医保基金监管体制，落实市、区医保部门监管职责，强化医保定点机构的主体管理责任。二是依托“一网通办”“一网统管”，充分运用人工智能、大数据等新技术，持续推进智慧监管。三是实施完善医疗保险基金信用监管，推进信用分类管理。四是强化综合监管，实施跨部门协同监管，探索引入第三方监管力量。同时，加强部门联合执法，将医保监管与卫生综合监管等有机衔接，推动医保监管结果有效运用。

4、建设“服务医保”，助力产业创新和经济社会高质量发展。

抓民生也是抓发展，民生部门通过加强保障，可以有效提升群众消费意愿，也为企业提供实实在在的市场需求。对上海医保部门而言，重点是做好“三个服务”，即服务长三角一体化发展国家战略，服务上海建设具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市，服务生物医药产业、大健康产业创新和高质量发展。

5、建设“智慧医保”，全面提升医保治理现代化水平。

“智慧医保”的核心，在于通过数字化转型，进一步提升医保服务能级，全面提升医保治理现代化水平。一是依托上海市“一网通办”“一网统管”，进一步推进医保公共服务标准化规范化建设，加快推进服务事项网上办理，实现上海市医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，不断提升运行效率和服务质量。二是高标准建成统一、高效、兼容、便捷、安全的“智慧医保”信息平台，推进本市医保治理数字化转型，全面支撑精细化管理。通过不断提高数据共享和运用能力，完善医保经办管理和公共服务体系，持续提高群众的医保服务获得感。（ZGYB2021-3）

原标题：建设“一个体系” 打造“五个医保”

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