让参保人无病安心、有病放心，这里的大病医保有学问！

┃来源：浙江省金华市医疗保障中心

为了从源头上破解“因病致贫、因病返贫”问题，全面提升医疗保障水平，2018年1月份，浙江省金华市在原有大病保险制度基础上，在全市统一实施“选缴保费法”大病保险制度。通过扩大报销范围、降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等举措，实现了大病保障待遇水平大幅提升，全市职工大病综合保障水平最高可从70%提高到95%以上，城乡居民从60%提高到90%以上。已累计赔付250余万人次，为27.9万名大病患者减轻负担31.15亿元，极大地化解了群众因患重特大疾病家庭灾难性支出风险。2020年以来，省委书记袁家军对金华构建以基本医保为主体、医疗救助为托底、“选缴保费法”大病保险为补充的“三位一体”全民医保体系给予批示肯定；省委改革办《领跑者》刊载金华“选缴保费法”大病保险做法，冯飞常务副省长批示：“此项改革很有意义，很显成效，应予推广”。成岳冲副省长专题来金蹲点调研2天，他评价：“金华这件事情做得好，是一个创举，大幅提升了大病保障水平，让参保人无病安心、有病放心”。国家医保局基金监管司司长黄华波专题来金开展调研，给予高度评价。

一、主要做法

（一）着眼于平稳过渡，建立以“一主多辅”为核心的大病保险合作模式。

一是建立商保合作模式。《金华市大病保险实施办法》明确规定大病保险采取招标采购形式，向商业保险机构购买保险形式承办。同时为实现县级统筹到市级统筹过程中服务、管理、人员配置等各方面工作的平稳过渡，大病保险中标单位中国人寿金华分公司选取招标第二、第三名的人民财产保险金华市分公司、太平洋人寿金华中心支公司两家保险公司为合作伙伴，按照“统一运营、盈亏共担、服务选保、主保兜底”原则共同做好大病保险承办工作。

二是建立统一运营机制。与承办单位共同建立市、县两级大病保险服务管理中心，制定统一人员管理、考核及培训制度，由市、县医保经办部门共同对派驻联合办公的大病保险服务人员进行管理，实现“统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算”。人保、太保指定专人负责协助大病保险相关工作。

三是建立定期例会机制。商保公司按季召开三方会议，沟通大病保险运营过程中存在的问题并协商解决，重大事项三方达成一致意见，形成书面协议予以确认，并由大病保险承办方向市医保部门做出书面汇报。

（二）着眼于健康可持续，建立以“盈亏共担”为核心的大病保险基金运行模式。

一是实行政保共担。为确保大病保险基金健康可持续运行，商业保险公司与政府盈亏共担。按照“收支平衡、保本微利、收益与风险对等”原则，盈亏分担比例控制在盈亏额的10%-15%，具体盈亏分担比例招标确定（首轮招标明确商保公司分享盈余额的10%，承担亏损额的15%），其余由大病保险基金分享或承担，实现“政保”双赢。

二是实行商保分担。为进一步减轻承办商业保险公司亏损风险，商保公司内部实行总、省、市公司按比例进行分担。根据商保公司间的三方协议，中国人寿承担比例为64%，人保承担比例20%，太平洋寿险承担比例16%，有效实现风险分担。

三是实行期满清算。大病保险可持续的核心是大病保险基金收支平衡，从更长周期（金华为四年）考虑基金平衡，既能提高基金使用绩效，又能达到大病保险承办方“收支平衡、保本微利”目标，因此金华大病保险基金清算在协议期内采取“滚动支付、期满清算”方式进行。同时，承办商保公司建立收支明细台账，在完成上年度收支结算工作后形成结算报告，作为协议期满清算的主要依据。

（三）着眼于方便群众，建立以“便捷高效”为核心的大病保险经办服务模式。

一是参保缴费“掌上办”。积极探索“简化办、就近办、联网办、联合办”等举措，在银行代扣基础上，在“浙里办”APP上开通了大病补缴模块和大病选缴缴费模块，实现选缴缴费“零证明、零距离、零见面、零跑腿”。以市区为例，2020年大病保险征缴期间新增或更改选缴份数的9.4万人次中有9.1万人次通过浙里办医疗保障专区办理，占比达96.8%。

二是就医结算“一站式”。2018年之前，金华各地的大病报销均未实现“一站式”结算，要患者先行垫付费用，医保年度结束后由承保公司统一清算支付，报销时间较长。实施全市统一的“选缴保费法”大病保险后，全市域实行基本医保、大病保险、医疗救助、职工医疗互助、优抚待遇五医“一站式”结算，带给参保群众更加高效、便捷的医保报销体验。

三是异地核查“系统办”。对于异地就医结算大额、可疑票据，充分依托第三方专业与渠道优势，通过承办单位调查系统代为核实，提高核实效率，加快报销结算速度。同时为确保大病保险基金赔付安全，规定承办商保公司主动开展稽核、监督等工作，单次医疗费用在3万元以上的稽核率不低于80%；大病保险赔付案件核查率不低于30%。

（四）着眼于规范安全，建立以“审核监督”为核心的大病保险内部运营模式。

一是建立运营费用预算审批机制。运营成本实行预算管理，由中国人寿金华分公司每年编制预算，市医保中心审核，报金华市医保局、市财政局批准后实施，从大病保险基金列支，主要用于保障人员经费、信息系统运维、政策宣传培训、档案管理、业务经办等。年度结束时，医保部门和财政部门组织人员对运营费用支出进行审核或委托第三方进行审计，确保运营费用支出合理合规。

二是建立经办服务履约评议机制。每年第一季度召开大病保险履约情况评议会，由金华市医保局和财政局共同组织，各县（市、区）医保部门参加。对上一年度大病保险承办履约工作进行评议，对存在问题进行探讨、解决，并对下一年度大病保险工作做出安排。

三是建立月度、季度运营情况汇报机制。承办商保公司按月向医保部门报告大病保险结报数据及工作开展情况。每季度提供理赔支付、稽核检查等运行分析报告，对大病保险项目运行中存在问题提出建议和意见，不断优化服务。

二、主要成效

（一）较好化解了重特大疾病风险。

“选缴保费法”大病保险制度，在基本医保制度“保基本”基础上，针对重特大疾病患者就医负担重，家庭面临灾难性医疗支出的实际，通过扩大报销范围、降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等举措，实现了大病保障待遇水平大幅提升。据统计，金华大病保险报销金额20万元以上大病患者918人，人均报销36.3万元，单人最高报销158.8万元。全市城乡居民实际报销水平在基本医保报销基础上平均提高30个百分点，较好化解了重特大疾病“灾难性医疗支出”风险。

（二）基本实现了广覆盖的预期目标。

一是选缴广覆盖。2018年金华选缴保费人数359.8万人，选缴率达70%，；2019年选缴保费人数393.7万人,选缴率达77.6%，；2020年，选缴保费人数404.2万人,选缴率达80.26%。

二是受益广覆盖。全体参保人不区分病种，统一按费用额度实施保障，已为27.9万名大病患者减轻负担31.15亿元，凸显了大病保险受益广覆盖性。

（三）建立了稳定可持续的筹资机制。

大病保险基金实行市级统筹，统收统支，每年由当地政府下达参保、选缴率。基本保费缴费人数从原由各县（市）平均统筹人数60万人扩大到500多万人，选缴保费缴费人数超过400万人，为浙江省统收统支型参保规模最大的商保险种。2018年、2019年金华大病保险基金收入合计24.9亿元，支出24.3亿元，实现了收支平衡。2020年大病保险人均筹资296元，个人缴费达251元，大病保险基金个人缴费筹资占比达85%，确立了以个人缴费为主的可持续筹资机制，完全符合国家改革发展方向。

（四）大病保险的社会协同效应不断显现。

我市政策明确，只有参加金华市基本医疗保险的人员才可以参加大病保险，进一步助推了全民医保，2018、2019年金华市基本医保户籍人口参保率分别为99.62%和99.91%，连续两年居全省第一。同时，大病医疗保险制度实施，每年为金华增加了15亿元保费规模，这15亿元又投入到商业健康保险、医疗服务领域，进一步推动了医疗卫生行业和商保健康行业发展。

原标题：金华市优化大病保险经办服务  大幅提高参保群众看病报销获得感

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